“调枢通胃”法在慢性萎缩性胃炎中的应用及魏玮教授临床经验

从 禹，王亚杰，苏晓兰,2，毛心勇，国 嵩，独思静,2，杨 洋,2，魏 玮,2

(1.中国中医科学院望京医院，2.功能性胃肠病中医诊治北京重点实验室，北京 100102)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是慢性胃炎的一种类型, 系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少, 伴或不伴肠腺化生和 (或) 假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。目前国际上对于慢性萎缩性胃炎发病机制的研究尚处于探索阶段，对于其机制没有统一、明确的认识，因此并没有针对慢性萎缩性胃炎的治疗性药物，仅有对症治疗的胃黏膜保护剂、促动力药、抑酸剂、含铋剂的四联杀菌治疗[2]等药物以缓解临床症状或治疗继发疾病。而中医药以其对慢性萎缩性胃炎独特的认识和治疗手段，在该病的诊治中发挥重要的作用。本文将就中医对慢性萎缩性胃炎关键病机、关键治则等进行探讨，阐释魏玮教授"调枢通胃"法[3]在慢性萎缩性胃炎临床诊疗中的指导意义，为慢性萎缩性胃炎的诊疗提供参考思路。

1 病机关键

慢性萎缩性胃炎的病机关键：寒热错杂、肝郁血瘀、枢机不利。在中医理论中，慢性萎缩性胃炎以其胃脘痛、腹胀、痞满等症状主要归属于“痞证”[1]。魏玮教授认为，中焦作为气机枢纽，其气运本兼内外上下，脾气主升，胃气主降，《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”五脏在脾胃的推动和协调下各司其职，气机由此升降出入，人体由此精、神充备[4]。

1.1 寒热错杂之寒阻枢机

现代生活中，由于患者中普遍存在的嗜食冷饮、过用苦寒药、不当使用空调[5-8]等情况，脾胃阳气容易受损，脾主四肢，患者多见畏寒、四肢不温，而脾胃虚寒则无力运化水谷精微，脾气不升，清阳无以上行，胃气不降，浊阴无以下趋，则中焦升降之气机阻滞不通，患者可见胃脘胀满不适，病因于寒，故而喜温喜按。因此，脾胃虚寒证成为慢性萎缩性胃炎中的一大主要证型[1,9]。因此，脾胃虚寒，中焦枢机升降失常，上下痞塞不通是慢性萎缩性胃炎的关键病机之一。

1.2 寒热错杂之热阻枢机

在慢性萎缩性胃炎患者中，热证的表现也经常同时存在[10,11]。患者由于前述诸因导致脾胃虚寒后，精微不能升散濡布，转而蕴结中焦，日久郁而化热；或由于过食肥甘、过饮酒浆，导致湿热内生，可见脘腹满闷，蕴蕴欲呕；或由于情志不畅，肝失条达，肝经郁热上逆犯胃，导致胃痛、呃逆等症。因此，多种原因导致郁热内生，碍脾犯胃，中焦枢纽气机郁结阻滞亦是慢性萎缩性胃炎的关键病机之一。

1.3 肝郁血瘀，枢机不利

肝气不舒、气滞血瘀在慢性萎缩性胃炎的发生发展中也发挥了重要作用[12,13]。肝主升发条达，病理状态下或肝气不舒，失于条达，上逆犯胃；或肝气升发太过，肝阳亢盛，克抑脾土，皆可导致中焦枢机升降受阻，受纳运化功能失调，精微无以濡养太仓。

《本草纲目》曰：“气者血之帅也。气升则升，气降则降；气热则行，气寒则凝。”慢性萎缩性胃炎漫长的进程中出现了气虚生寒、肝郁气滞、枢机不利等病机后，一身之气无力行血，导致血液运行不畅。《灵枢·百病始生》阐述为：“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于络脉……则传舍于经……留着于脉，稽留而不去，息而成积。或着孙脉，或着络脉。”淤血阻滞胃络，气血不能荣养胃腑，则黏膜萎缩，甚至出现肠上皮化生、异型增生等类似癥瘕积聚的表现[14]。因此，肝郁气滞、血瘀阻络也是慢性萎缩性胃炎的关键病机之一。

综上，慢性萎缩性胃炎的病机既涵盖了脾胃虚寒、郁热内生、枢机痞塞不通的特点，又包含了肝郁、血瘀等因素阻滞枢机，其关键病机特点可概括为“寒热错杂、肝郁血瘀、枢机不利”。基于上述对于慢性萎缩性胃炎关键病机的认识，魏玮教授临床中运用其团队构建的“调枢通胃”法[3]治疗该病，临床效果明确。

2 治则关键

调枢通胃法是以中医脾胃学说理论发展为基础，以消化系疾病临床治疗为立足点，结合中西医现代研究进展的指导脾胃系疾病的临床治疗和科学研究的理论。

“调枢”即调控疾病及其病理变化过程的关键环节, 可包括调节脏腑脾胃、神明之枢心脑、开合之枢少阳;“通胃”既是治疗目的也是治疗手段, 即通过调节脏腑之枢脾胃, 治疗脾胃功能失调引发的消化系统疾病以及其他脏腑失调引发的疾病[3]。

在“胃以通为用”的传统理论基础上，魏玮教授所提出的调枢通胃理论注重抓取疾病的关键，确定其病因关键，依据其病机关键，调节疾病中关键的脏腑经络或气血津液的异常，以使机体达到阴平阳秘的和谐状态，恢复其生理功能。

针对慢性萎缩性胃炎寒热错杂、枢机不利的病机关键和病理特点，其治疗以辛开苦降、调枢通胃为主要治则，辛味散气结，苦味降升逆；同时，针对慢性萎缩性胃炎中后期常见的肝郁血瘀的关键病机，合以舒肝解郁、活血化瘀等法通调脾胃之枢，和合气机之枢。

3 治疗关键

3.1 口服药治疗

虽然目前现代医学中治疗慢性萎缩性胃炎的口服药方法尚比较匮乏，但中药复方治疗能较好改善临床症状和检查指标[15,16]。在“调枢通胃”理论思想指导下，魏玮教授治疗慢性萎缩性胃炎注重其寒热错杂、肝郁血瘀的关键病机，以半夏泻心汤为底方，以半夏、黄连、黄芩、干姜为关键药物组合，以辛、苦味药调节气机之枢，给养脾胃，平肝清热，通正脾胃枢机，使一身之气周行。同时，注重脾胃这一关键脏腑对，加入炒苍白术、炒谷麦芽，苍术味辛、苦，性温，能够燥湿健脾，祛风湿，主湿困脾胃、倦怠嗜卧、胞痞腹胀、食欲不振、呕吐泄泻等；白术味苦、甘，性温，归脾胃经，有健脾益气、燥湿利水等功效，主脾气虚弱、神疲乏力、食少腹胀、大便溏薄、水饮内停等。这一调节脾胃功能、保护胃气的关键药对相互配合，保护脾胃之枢的正气，虽祛邪而无伐正之忧。

3.2 非口服药治疗

目前国际慢性萎缩性胃炎的非药物性治疗研究尚处于较为空白的状态，主要为定期内镜下病情监察[17]，而国内对于慢性萎缩性胃炎的非药物疗法较为丰富，主要集中于针刺[18,19]、艾灸[20-22]、穴位贴敷[23,24]、针药联合[25-27]以及复合外治法[28,29]等。

根据“调枢通胃”理论思想的指导，针对慢性萎缩性胃炎的关键病机，魏玮教授灵活运用多种中医外治法治疗慢性萎缩性胃炎。临床中对具有胃脘刺痛、舌暗等血瘀特点的患者使用以党参、川芎、丹参等为主要组分的脐疗贴，益气活血，通养胃络，以恢复胃黏膜的正常功能[30]。住院患者则在辛开苦降法中药汤剂治疗的基础上，配合静脉点滴丹红注射液以活血化瘀，调节体质，为慢性萎缩性胃炎的治疗及预防提供保障[31]。

3.3 患者生活方式的管理

慢性萎缩性胃炎是一个慢性疾病，病因复杂，病程绵长，其治疗不仅依赖以医生为主导的口服药、外治法等手段，还需要患者严谨的配合。魏玮教授认为，患者饥饱不调、寒热杂食、嗜烟嗜酒、情志抑郁不舒或烦躁暴怒等都对胃黏膜产生急慢性损害，因此，预防损害胃黏膜的因素是慢性萎缩性胃炎的防治关键[13]。在临床治疗过程中，魏玮教授不但注重遣方用药，更注重跟患者语言沟通和心理疏导，指导患者戒烟戒酒、忌食辛辣、生冷、刺激性以及腌制类食物，治疗期间免食水果，规律饮食，加强咀嚼，按时作息，培养兴趣爱好以怡情易性。除患者外，魏玮教授也注重和患者家属的沟通，嘱患者家属关心照顾患者，使其拥有良好的家庭关系，保证其情志的调畅。

4 临床病案

患者孙某，女，59岁，2018年6月以"胃痛3月余"为主诉就诊于望京医院脾胃病科魏玮教授门诊，患者诉偶有胃痛，无痞满，偶有嗳气，无呃逆，无恶心呕吐，无反酸烧心，晨起口干口苦，四肢倦怠乏力，偶有胁胀、胁痛。纳寐可，大便偶有便不尽感，小便调。舌暗红，苔黄腻，舌体胖大。脉沉细无力。2018年4月8日查胃镜示：慢性萎缩性胃炎？伴糜烂；胃角溃疡。2018年4月30日病理示：胃窦、胃体、胃角黏膜显轻度慢性炎，伴灶性淋巴细胞聚集；胃角伴中度萎缩。

患者诊断为慢性萎缩性胃炎、胃溃疡；中医诊断胃痛，肝胃郁热证。魏玮教授根据调枢通胃法的指导，抓取患者“胃痛、口干口苦、嗳气、两胁胀痛、舌暗苔黄腻”的关键临床表现，结合舌脉，确定其“寒热错杂、肝郁血瘀、枢机不利”的关键病机特点，予辛开苦降协定方剂颗粒剂(药物组成：清半夏、黄芩 、黄连、干姜、郁金、炒苍术、炒白术、黄芪、白花蛇舌草、半枝莲、丹参 、石斛、太子参、炒谷芽、炒麦芽、枳实、厚朴、莪术 、生姜、大枣)，每次5 g，每日2次，早晚温水冲服。每2周随访一次，对患者进行病情监察、心理疏导。半年后，患者胃痛、嗳气、四肢乏力、胁痛胁胀等症消失，偶有痞满及口干口苦，纳寐可，二便调。舌暗，苔白腻。脉弦细。2018年12月24日胃镜示：慢性萎缩性胃炎。2019年1月1日病理示：胃窦、胃体、胃角黏膜显轻度慢性炎，胃窦大弯灶性淋巴细胞聚集。临床症状、病理检查均显示病情好转，临床治疗效果满意。

5 讨论

5.1 动中肯綮，调枢通胃：抓住治疗关键

“调枢通胃”理论及魏玮教授运用该理论的临床治疗经验表明，抓取疾病“临床表现寒热并见、气血失和”的关键特征，针对疾病“寒热错杂、肝郁血瘀、枢机不利”的关键病机，调遣调节胃肠功能的关键药物组合如炒苍白术、炒谷麦芽等，即“调枢”之调节脾胃之枢，是中医治疗慢性萎缩性胃炎，恢复脾胃正常功能，即“通胃”的根本指导思想。

5.2 药以治病，医以疗心：关注患者心理

魏玮教授在多年经验中总结出“药以治病，医以疗心”八字指导临床，认为医疗工作者不仅应注重对专业理论知识、临床操作技能的追求，也应学习沟通技巧，提高个人与患者的沟通能力，同时，学习心理学知识、提高共情能力对于临床工作大有裨益。医疗工作者应顺应生物-心理-社会医学模式，运用常规治疗(药物及手术等)在生物学层面予以治疗的同时，运用心理学理论和临床沟通，在心理和社会层面予以治疗。此外，在治疗患者的同时，也需和患者家属进行良好沟通，尽量为患者创造有益身心健康的社会环境。消化系统疾病的发病多与心理因素相关[32,33]，脑-肠轴可能是其潜在发病机制[34-36]，消化科医生关注患者心理健康，也即注重“调枢”之调节神明之枢，有利于提高临床治疗效率。

5.3 采古求今，日新月异：关注学科前沿

慢性萎缩性胃炎是中医药优势病种，传统中医药口服及外治法对慢性萎缩性胃炎均有良好疗效，但当前国际尚未广泛认可中医药在慢性萎缩性胃炎治疗中的积极意义。究其原因，一方面是缺乏基于大数据的设计严谨的临床证据，一方面则是由于中药复方及针灸等中医疗法作用靶点不明确，机制模糊，且研究思路较为狭窄，难以为国际认可。目前，国内外研究者已在中医药治疗慢性萎缩性胃炎的机制方面作出初步尝试，基于网络药理学、多组学、质谱分析、色谱分析等方法，在炎症通路、免疫、凋亡、增殖、自噬、焦亡、菌群等角度进行了研究[37，48]，但研究数量较少，缺乏系统性。作为中医医疗工作者，需立足传统中医理论，结合临床实际需求，关注学科前沿动态，运用新的科学手段发掘、阐释传统中医药机理，推动传统中医药现代化，提高中医药在临床应用中的国际认可度，促进中医药在多领域的广泛应用。