造影剂推注装置在子宫输卵管实时三维超声造影中的应用

王 瑞，王金萍，李 燕，陈晓艺

(安徽中医药大学第一附属医院超声医学科，安徽 合肥 230031)

世界范围内不孕症都是一个严重的问题，其与心血管疾病、肿瘤并列成为影响当今人类生活和健康的三大疾病。引起不孕症的病因复杂，其中最常见的因素是输卵管性不孕，约占女性不孕症发病的30%～35%[1]，且逐年呈上升趋势。子宫输卵管实时三维超声造影(real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography,RT-3D-HyCoSy)是筛查输卵管通畅程度的一种新兴的影像学技术，有着较高的准确度、敏感度及特异度。同时，由于其具有无放射性损伤、安全、无创、性价比及重复性高等优势，RT-3D-HyCoSy 成为当前临床常用的筛查输卵管通畅程度的检查方法，逐步取代了子宫输卵管造影术(hysterosalpingography,HSG)[2]。目前， RT-3D-HyCoSy判断输卵管通畅程度主要依靠造影图像的显示、造影压力的主观感受等进行综合判断，对操作医师的经验要求高。本研究通过引入压力推注装置，分析输卵管不同通畅程度的推注压力峰值，旨在通过结合量化指标，提高RT-3D-HyCoSy检查的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月～2019年3月于安徽省中医药大学第一附属医院就诊并于超声医学科接受RT-3D-HyCoSy检查的70例患者，年龄 21～45岁，平均(30.3±4.3)岁。本研究患者造影前均签订知情同意书。

纳入标准：月经规律者，月经干净后3～7 d检查，月经不规律者，可适当调整检查时间[3]；白带化验正常范围。

排除标准：阴道不规则出血、月经或妊娠期；子宫附件恶性病变；全身严重性疾病；生殖系统亚急性或急性炎症；造影剂过敏史。

1.2 研究方法

操作前30 min肌肉推注0.5 mg阿托品。术时常规消毒患者会阴部，放置造影导管同时固定球囊，将三通管连接造影剂推注装置备用。使用阴超常规扫查子宫、附件及盆腔情况。探头横切显示子宫横断面，调节扇角及容积角，将感兴趣区域置于取样容积框内，启动3D键(three-dimensional mode)并调节总增益。启动4D键(four-dimensional mode)及推注装置运行键，以14～17 mL/s缓慢匀速推注造影剂，观察造影剂流动路径，记录压力峰值。最后在2D及3D造影模式下进行补充观察，记录所需内容。造影结束后，从容积数据库中调出4D图像并进行后处理。以上超声造影检查由本科室2名经验丰富的主治及以上医师完成。

1.3 仪器

超声仪器: 美国GE公司生产的 Voluson E10、8 型彩色多普勒超声诊断仪。探头型号：RIC5-9-D型。

造影剂推注装置：珠海亿立达电子设备公司生产的YZ-800型通液治疗仪。设置一级报警压力：60 kPa，最大阈值压力：90 kPa。

造影剂：意大利Bracco公司生产的Sonovue。使用方法：每瓶Sonovue加入5 mL生理盐水配置成微泡混悬液备用，造影时抽取2 mL混悬液用生理盐水稀疏成20 mL造影剂。

1.4 诊断标准

1.4.1输卵管通畅程度[4,5]输卵管通畅，造影剂通过宫角快速向输卵管腔流动，输卵管全段显影且走行自然连续，卵巢周围可见造影剂呈环状强回声包绕，盆腔造影剂扩散均匀，造影剂推注过程中无明显阻力、反流；输卵管通而不畅，造影剂可通过宫角向输卵管腔流动，输卵管走行可不连续或僵硬扭曲，远段可扭曲或膨大，卵巢周围可见造影剂呈半环状强回声包绕，盆腔造影剂扩散不均匀，造影剂推注过程中有阻力及少量反流；输卵管不通，造影剂不能通过输卵管流入盆腔，输卵管全段或部分段不显影，卵巢周围无造影剂强回声包绕，盆腔内无造影剂回声，造影剂推注过程中阻力大且反流较为明显。

1.4.2造影剂逆流图像[6,7]肌层逆流，造影剂仅出现于子宫肌层，可见斑片状、团块状或云雾状强回声呈弥漫或局限状分布于肌层内；宫旁静脉丛逆流，造影剂出现于子宫、输卵管周围，可见网状、树枝状或蚯蚓状强回声，向子宫、输卵管下方或周围延伸；混合逆流，同时出现肌层逆流和宫旁静脉丛逆流。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 输卵管通畅情况

纳入研究的70例患者，按照输卵管通畅程度的不同分为6种情况：双侧输卵管通畅46例(65.7%)，一侧输卵管通畅一侧输卵管通而不畅6例(8.6%)，单侧输卵管不通6例(8.6%)，双侧输卵管不通2例(2.9%)，一侧输卵管不通一侧输卵管通而不畅6例(8.6%)，双侧输卵管通而不畅4例(5.7%)。

2.2 输卵管不同通畅程度的分组及推注压力峰值

将6种不同输卵管通畅程度分成以下3组: 双侧通畅组 46 例(65.7%，图1) ，一侧阳性组(一侧输卵管通畅一侧输卵管通而不畅，单侧输卵管不通) 12 例(17.1%，图2A～C) ，双侧阳性组 (双侧输卵管不通，一侧输卵管不通一侧输卵管通而不畅，双侧输卵管通而不畅) 12 例 ( 17.1%，图3A～C) 。分析比较上述3组的推注压力峰值，差异具有统计学意义(F=57.923，P=0.000)。各组间比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，一侧阳性组高于双侧通畅组(t=3.257,P=0.007),双侧阳性组高于一侧阳性组、双侧通畅组(t=3.399,P=0.003；t=12.511,P=0.000)。见表1。

表1 3组后压力峰值的比较

造影剂由宫角向双侧输卵管方向延伸，双侧输卵管走行柔顺，伞端均可见大量造影剂喷出，造影剂呈环状强回声围绕在卵巢周围。图1 双侧通畅组超声图像Fig1 Bilateral tubes unobstructed group.

A、B：一侧输卵管通而不畅一侧输卵管通畅：一侧卵巢周围见造影剂呈半环状强回声围绕，另一侧卵巢周围见造影剂呈环状强回声围绕；C：单侧输卵管不通，一侧输卵管走行柔顺，伞端均可见大量造影剂喷出，另一侧输卵管不显影。图2 一侧阳性组超声图像 Fig 2 Unilateral tube lesioned group.

A：双侧输卵管通而不畅，双侧输卵管伞端见少量造影剂喷出；B:一侧输卵管不通一侧输卵管通而不畅，一侧输卵管伞端见少量造影剂喷出，另一输卵管不显影；C:双侧输卵管不通，双侧输卵管不显影图3 双侧阳性组超声图像Fig 3 Ultrasound image of bilateral positive group

2.3 绘制3组不同输卵管通畅程度压力峰值的ROC曲线

绘制双侧通畅组、一侧阳性组、一侧阳性组、双侧阳性组的压力峰值ROC曲线，计算敏感度、特异度及最佳截断值。按照约登指数(敏感度+特异度—1) 最大值所对应的截断值即为最佳截断值[8]。双侧通畅组和一侧阳性组的最佳截断值为51.90 kPa，曲线下面积：0.785，敏感度(Se)及特异度(Sp)分别为67%、96%；一侧阳性组和双侧阳性组的最佳截断值为73.50 kPa，曲线下面积：0.851，敏感度及特异度分别为83%、92%，见图4、5。

2.4 逆流发生率

70例患者中共有19例发生造影剂逆流，逆流发生率为27.1%，见图6A、B。双侧通畅组逆流发生率57.90%(11/19)，一侧阳性组逆流发生率21.1%(4/19)，双侧阳性组逆流发生率21.1%(4/19)。3组间逆流发生率分析比较差异无统计学意义(χ2=0.948，P=0.574)。

A:肌层逆流：子宫肌层内见团块状强回声; B:宫旁静脉丛逆流：子宫旁见树枝状强回声。图6 造影剂逆流超声图像 Fig 6 Contrast agent reflux image.

3 讨论

RT-3D-HyCoSy作为筛查输卵管通畅性的一种全新的影像学技术，与X线的子宫输卵管造影术(HSG)相比，具有无放射性损伤、安全、无创、性价比及重复性高等优势。在技术层面上，它不仅解决了2D-HyCoSy在同一个平面上不能显示输卵管全段的缺点，也解决了3D-HyCoSy扫查一次仅能重建一副静态图像的缺点，实现了子宫及输卵管实时动态的三维立体显像，可以动态地观察造影剂从宫腔流经输卵管并从伞端溢出，在盆腔扩散的全过程。同时因其在评估子宫形态及输卵管通畅程度方面具有较高的准确度、敏感度及特异度[9,10]，得到了临床的广泛认可，是目前筛查输卵管通畅程度的主要方法。

RT-3D-HyCoSy评估输卵管通畅程度主要通过造影图像的显示、推注压力、造影剂的推注量及反流量等情况进行综合分析[11-14]。以往的子宫输卵管超声造影检查主要采用人工手动推注造影剂，凭借操作者的主观感受推测造影剂推注的压力，缺乏具体的量化指标，对医师的操作经验要求较高。同时人工推注造影剂压力不稳定，极大地增加造影剂逆流、疼痛等不良反应的发生风险，不仅影响造影图像的显示，还给患者在检查过程中带来了负面的体验感。本研究运用造影剂推注装置，缓慢匀速的推注造影剂并自动监测推注压力，旨在降低造影剂逆流的发生率，同时通过对不同输卵管通畅程度的压力峰值分析，为评估输卵管通畅程度提供一种量化指标，以提高输卵管造影的准确性。

本研究的70 例患者中造影剂逆流发生率为27.14%,明显低于以往相关报道，说明压力推注装置可以减少造影过程中逆流的发生。分析原因认为手动推注造影剂具有盲目性和主观性，当输卵管存在不同程度的堵塞时，造影剂通过输卵管进入盆腔受阻或不能进入盆腔时，操作者会主观凭借经验加大推注压力，以期进一步判断输卵管堵塞的程度，进而导致宫腔压力剧增，外周阻力高于子宫小静脉及毛细血管静脉压，造影剂就会渗透入子宫肌层或宫旁静脉丛从而产生逆流[14]。而压力推注装置是以一种缓慢匀速的状态推注造影剂，同时还内设压力分级报警，当宫腔压力达到不同等级的报警值时不仅会提醒操作者压力过高，还会在到达设定的压力阈值时停止造影，因此可以减少因宫腔压力过大而产生严重的造影剂逆流现象。有学者认为，压力推注装置还可以使输卵管显影的时间早于逆流发生[15]，利用多角度旋转观察可较容易分辨输卵管及逆流支，避免假阳性率。

本研究中双侧输卵管通畅组峰值压力为(34.69±9.30)kPa，一侧输卵管阳性组峰值压力为(52.71±18.55)kPa，双侧输卵管阳性组峰值压力为(73.88±11.01)kPa，分析结果显示3组的压力峰值及组间比较差异均有统计学意义，这说明不同输卵管通畅程度的压力峰值有差别，且随着输卵管堵塞程度的加重，压力峰值增高。双侧输卵管均通畅时，造影剂通过输卵管进入盆腔顺利，不受任何阻碍，所以测得的宫腔压力峰值最小。当有一侧输卵管不通畅时，部分造影剂通过输卵管进入盆腔受阻，宫腔压力升高。当双侧输卵管均不通畅时，造影剂不能顺利通过输卵管进入盆腔，大量造影剂聚集在子宫内，宫腔压力骤增。为了进一步判断双侧输卵管通畅组、一侧输卵管阳性组及双侧输卵管阳性组这3种情况之间的压力最佳截断值，笔者绘制ROC曲线，一般认为AUC越接近1越具有较高的诊断价值，小于0.5则无诊断价值。分析结果显示双侧输卵管通畅组和一侧输卵管阳性组、一侧输卵管阳性组和双侧输卵管阳性组对应的曲线下面积(AUC)分别为0.785、0.851，对应的压力最佳截断值分别为51.90、73.50 kPa。这说明其均具有较高的诊断价值，宫腔压力峰值可以作为输卵管通畅程度评估的一种量化指标。当压力峰值达到或超过51.90 kPa及73.50 kPa这两个截断值时，要高度警惕是否存在一侧或双侧输卵管的不通畅。

需要注意的是，在实际超声造影检查中，不同通畅程度的输卵管压力峰值会有部分重叠。这可能和子宫痉挛、情绪紧张等导致压力上升有关，也可能和造影剂逆流或反流量较大等释放了部分压力有关。所以当压力峰值达到或超过最佳截断值时，笔者在怀疑输卵管通畅性是否存在问题的同时，还应该联合造影图像等进行综合判断，才能提高超声造影检查的准确性。本研究的不足在于没有更为细致地分析6种不同输卵管通畅程度之间的压力截断值，后续将扩大样本量进行研究。

综上所述，不同输卵管通畅程度的压力峰值存在差异，且随着输卵管堵塞程度的加剧，压力峰值逐渐增高。造影剂推注装置的使用，不仅可以通过测量推注压力值为评估输卵管通畅性提供一种量化指标，还可以减少造影过程中逆流现象的发生，有助于提高子宫输卵管超声造影检查的准确性。