基于《广瘟疫论》理论探究新冠肺炎的辨治方法

孙千惠，李婷婷，王晓燕，郭 馨，白兴华

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

2020年，世界卫生组织(WHO)命名导致此次疫情的冠状病毒为 2019新型冠状病毒(2019-nCoV)[1]。2020年2月 11日晚，WHO总干事谭德塞宣布将2019年末出现的新型冠状病毒肺炎正式命名为“COVID-19”[2]。2月23日，此次疫情被定性为新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。 新冠肺炎从爆发以来，国家及时更新发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[3]，新型冠状病毒属于 β 属的冠状病毒,目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，人群普遍易感。以发热、干咳、乏力为主要表现，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。中医药防治方案在临床上被广泛应用，疗效显著。

戴天章为清代著名温病学家，字麟郊，号北山。戴天章笃精于医，长瘟疫，其学宗于吴有性之说，言瘟疫之不同于伤寒，尤应辨于瘟症之始。故在又可《温疫论》基础上精心注释、增订、删改，撰成《广瘟疫论》一书，使温病学说从伤寒学说中脱颖而出，自立门户，流传至今，备受推崇。全书短小精悍，论述简明精要，集伤寒与瘟疫的论治于一体，为后世温病的诊治之名著范本。本文以《广瘟疫论》为理论依据，深入探究新冠肺炎的发病、传变以和中医辨证论治，以期指导新冠肺炎治疗的遣方用药。

1 基于《广瘟疫论》理论探新冠肺炎的发病

1.1 病因病机

古人很早就发现疫病的发生与一般外感六淫之邪不同。《素问·至真要大论》说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。风寒暑湿燥火乃四时之正气，如果太过而为害则被称之为 “六淫”。导致疫病的疫疠之气则与之不同，《素问遗篇·刺法论》专门讨论疫病，认识到疫病的传染性强，其发作特点是“皆相染易，无问大小，病状相似”，“避其毒气”预防感染是重点。清代吴又可提出：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，认为瘟疫为感触天地之间一股异气所生而非自然界之六气[4]。《广瘟疫论》中的表达更加明确：“瘟疫乃天地之杂气，非燥，非焦，非腥，非腐，其触人不可名状”，即疫病为天地间一股杂气。新冠肺炎，究其本质乃为瘟疫，戴氏认为瘟疫之病因天地之间一股杂气所生，即“戾气”，而非六气之淫。

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[3]，发热、干咳、乏力为新冠肺炎初期主要的临床表现。新冠肺炎中、后期舌苔腻，脉滑数或弦滑，多伴有发热(多为低热)、身热不扬、新冠肺炎初期以发热、干咳、乏力为主要表现。新冠肺炎中、后期舌苔腻，脉滑数或弦滑，多伴有发热(多为低热)、身热不扬、腹胀、胸闷、呕恶、乏力等症状，为湿邪侵袭的临床表现。 瘟疫初起，湿邪上犯，气机不畅，水湿运化受阻，加之武汉地区气候湿热，而酿生湿毒。湿毒入里，郁而化热。甚之毒热久而成瘀，则高热，喘促，唇紫，面黑。根据此次疫情的特点,新冠肺炎的病因为感受"戾气",病机为疫毒遏湿[5]。

1.2 病位传变

《温疫论》说：“邪从口鼻而入，则其所客……乃表里之分界，是为半表半里。”[6]《广瘟疫论》记载：“疟邪横连募原，时疫亦发于募原”；“时症从口鼻而入，先中中焦，后变九传”。新冠肺炎为“戾气”外侵，结于募原(膜原)，以致表里气机不相顺接，气不行津，水湿不运，困阻中焦，肺脾共司水液代谢。另据《灵枢·经脉》记载，手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，肺与大肠相表里，肺卫受邪而肺气失于宣降，致腑气不通，里实热结，而致传变。总之，新冠肺炎早期邪伏膜原，直袭肺脏，犯及脾胃中焦，津液运化不利，气机阻滞，肺热下移小肠，里实里结；疫病后期热入营分，侵袭心包，致内闭外脱，病情凶险。

戴氏继承了《温疫论》关于瘟疫传变的“表里九传”学说，于《广瘟疫论》中说：“时症从口鼻而入，先中中焦，后变九传，其传自里出表，虽出表，而里未必全无邪留”；“若夫表里分传之证，风寒十无一二，疫证十有六七，……一经骤传一、二经或二三经者多疫证”。戴氏认为戾气袭人，邪伏于半表半里，后续表里传变有九种变化形式，且易生表里分传之证。还提到了六经传变的内容，与伤寒相比，疫证少见仅传一经，易多经传变，体现出瘟疫有别于伤寒的复杂性。

新冠肺炎初起病位在膜原，病情的传变可分为顺、逆两传。疾病中期可能向表传变，宣散肺气，进而出现盗汗，战汗，使邪从表而解，疾病向愈[7]，即为顺传；或通过向里传变，邪毒闭肺，肺热壅盛，腑实内结，即为逆传，病情进一步发展，疫毒可能深入，深入营分，构陷心包，进入新冠重症期，甚至引起多脏器衰竭，危及生命[8]。无论顺、逆两传，把握“戾气”即湿毒邪气的传变途径，致病特点，给邪气以通路，以“祛邪为第一要义”驱邪外出，方能治愈。

2 基于《广瘟疫论》理论探讨新冠肺炎的诊治

2.1 思五辨以明疫

历史上诸多医家仍偏重伤寒学说，认为瘟疫应归属于伤寒，导致误治、失治。戴氏深入探析后，知其症结在“知其名而未得其辨证之法耳”，非知而不用。他认为瘟疫之通体当异于伤寒，在《广瘟疫论》卷一中开篇即陈述伤寒与瘟疫变化同途异归，不可偏执一法须以分别。《广瘟疫论》卷一中以“五辨”为题，分辨“气、色、舌、神、脉”，首次将伤寒与温病对比陈述，发前人所未发，为全书精华之一[9]。

戴氏五辨思维和中医望闻问切四诊法有些类似，新冠肺炎轻型病人舌苔呈厚腐腻或白腻之象，符合该书“辨舌”一节中“瘟疫一见头痛、发热，舌上即有白苔，且厚而不滑；或粗如积粉”。戴氏认为疫戾之气伏于膜原，后传入胃经，舌苔腐腻或粗如积粉，由秽热之气入胃，津液郁腐所致；若出现黑苔，提示毒疫热盛。王玉光等[10]研究发现：虽然本次新冠肺炎发病主要症状为发热、咳嗽，但是新冠患者中80%的舌苔为垢腻苔。这与戴氏“辨舌”思路相印证。此次新冠肺炎病机为湿热化毒，郁遏气机，垢腻苔正是湿浊上泛的表现，苔象符合该病的病因病机，临床上诊治时各期证治都应佐以祛湿化浊之药，才能驱邪外出，到达治疗的效果。

戴氏认为瘟疫初起，患者脉象或为沉迟类似伤寒之象，此时要结合气色、舌苔、神情相辨，后可经表里传变脉象变为弦数之象。新冠肺炎后期，湿毒入营可致气营两燔，出现脉沉细数或弦数。瘟疫病人神、色可通过望诊辨别，正如文中云“头目之间多垢腻，或如油腻，或如烟熏，面目可憎者，皆瘟疫之色也”。《丹溪心法·能合色脉可以万全》曰： “五色者，气之华，应五行，合四时，以彰于面。”五脏六腑化生气血走行于十二经脉，外荣于面，故辨色可以反映人体脏腑内在情况。戴氏认为瘟疫乃秽热之气，主蒸散，因而面部松缓; 上蒸于头面，面色多垢晦[11]；因秽热之气易蒙神，疫病初期可出现神情异常，常见烦躁惊悸；或伴有神识不清、多梦、谵妄。总之，五辨理论为瘟疫病的早期识别和诊断提供一定的指导。

2.2 统二纲以善治

《广瘟疫论》卷二、卷三专论瘟疫的类证鉴别诊治而设。卷中言:“疫邪见证千变万化,然总不离表里二者。”戴氏主张辨证以表、里为两纲，任何表证，若出现表证初发，多为表邪弥漫，当以发表为主，清里为辅; 若见于疫病后期，多为表邪未尽，里邪留连，宜以清里为主法，发表为辅，将表里二纲作为总纲领，然还需审症求因，“随证治之”。新冠肺炎的发病过程中，辨虚实也是至关重要的，人体正气强弱有别，疫病进展会出现快慢不一的情况，部分患者热势很高，确为实证表现，部分患者虽处于低热状态，但具有明显虚证表现，临证时应当注意区分。

五辨作为主诊方法，表证常见症状为发热、恶寒、寒热往来，自汗，头痛，头眩，头重，目胀，项背拘急酸痛。里证常见症状为烦躁，呕，咳，渴，口苦，唇干，舌燥，耳聋，舌强，二便不利，血便，多言，谵语，狂，善忘，昏沉[9]。戴氏于各症状下对每一证候进行明辨分析，并指导用药。正如自汗症中：“时疫自内蒸出于表......，多自汗......，兼头痛身病，仍以解表为主，柴、葛、羌、独之类; 兼烦渴，直泄阳明之热为主，白虎之类; 有结有热，破结为主，三承气、陷胸之类。”与新冠肺炎诊治如出一辙，新冠肺炎初期，时疫之邪在表，湿热蕴结于肺，肺失于宣降，津液运行阻滞，致发热或自汗出，汗出不畅，应以解表驱邪为主，以柴羌之剂论治；后邪入里传变，若兼有烦渴症，邪入营分，可用清法，清泄阳明热邪，方药可用白虎加减，若兼有热结于上焦可用陷胸汤治，热结于中、下二焦可用三承气汤；新冠后期，邪退热消，正气未复，津液已伤，呈脉虚无苔之象，辨为气阴两虚之证，治以补虚养阴之法。新冠肺炎初起病位在表、后经表里九传，患者各得其一，治疫以表里辨证为纲可得效。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中推荐的清肺排毒汤因其组方搭配兼顾表里，适合临床治疗期的轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用，用药范围广泛，临床观察疗效显著。其主要由麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散、橘枳姜汤加减而成[12]，麻杏石甘汤主治热邪壅肺之表证；小柴胡汤透邪达表，和解半表半里之邪；五苓散渗水利湿，温阳化气；橘枳姜汤宣通降逆，行气散水，表里兼顾，气机斡旋通达无阻。

戴氏临证时重视驱邪外出，针对疫病的不同时期，他主张治疫五法，即汗、清、下、和、补法。遵照《广瘟疫论》理论，以表、里为纲论治的原则，新冠肺炎可分为早期、中后期、恢复期。

2.2.1初期 新冠肺炎初期为邪伏膜原，郁遏气机，戴氏言时疫初期当用“汗”法解其邪热，使邪有出路，且兼以祛邪通里，可兼与清下两法相结合，治当解表宣肺，开达膜原、辟秽化浊，达原饮尤为适宜。方中草果、槟榔、厚朴为君，大辛大燥，宣湿导滞，湿去则热孤，稍清则散，因新冠肺炎以湿浊为主，故该三药可贯穿病程；但是邪热易耗血伤津，在原方中加白芍、知滋养阴液，黄芩取其清热燥湿之效，甘草调和诸药，然此四品“调和之剂，如饮与渴，非拔病之药也”。

2.2.2中后期 新冠肺炎中期为湿毒化热、络损腑闭[5]，戴氏主张时疫“下”不厌早，表证仍在但见里证，当合用下法，下其郁热，并据轻、重、缓、急随证施用，可辨其病位选用大柴胡汤、小陷胸汤、承气汤等。新冠肺炎中期各方案多治以麻杏甘石合宣白承气汤，方中在麻黄、石膏、杏仁清泄肺热的基础上加以瓜蒌宣肺涤痰，配生大黄峻下热结，引热下行。若湿热并重，可酌情保留达原饮中药物一二，并加甘露消毒丹清泄三焦湿热，畅达气机；时疫清法是直以寒凉清其热，时疫为热证，汗、下后邪气流连，或传变于肠腑，内实热结，当治以清法。和法包括寒热并用、表里双解、平其亢厉，实寓有汗、下、清、补之意，治当根据表里九传不同，汗、下、清、和随证应用，清泄湿毒，和调脏腑。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(第七版)》中临床治疗期所用方清肺排毒汤，由麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤加减[13]，汗、下、清、和四法兼备，取其宣肺解表，健脾利湿，泄热祛邪之功。

例如：新冠肺炎发病期间，湖北省中医院等10家医院联合进行了“肺炎1号”治疗新冠肺炎的临床疗效的观察性研究[14]，结果证明：该方加西医治疗对新冠肺炎起到了显著治疗作用。“肺炎 1 号”是由小柴胡汤、达原饮及小陷胸汤组成。小柴胡方中柴、芩配伍，意将宣透和清下相结合，即戴氏所言“和、清、下”三法结合，以解半表半里之疫邪，既凸显和法妙用，“和”即和解之义，柴芩为君药；达原饮中槟榔、厚朴、草果，三味合用，可直达膜原，辟秽化浊。法半夏、黄连可辛开苦降，配以瓜蒌专治痰热结胸证，“清、下”法合用，共显清泄邪热，化痰散结之效。方中陈皮、半夏相配为二陈汤之意，理气和中，为“和”法之用；党参益气扶正，为“补”法之意；芍药、知母养阴清热，以防燥湿之余耗散阴液；佐以虎杖清化痰热；甘草则调和诸药。“肺炎 1 号”方体现了《广瘟疫论》中“和、下、清、补”四法共用，共奏解毒利湿，益气和中之效。新冠肺炎后期为毒陷心包、内闭外脱，神志受蒙，可加石菖蒲、郁金、水牛角等清营宣散，开窍醒神之品，治宜开闭固脱，解毒救逆。

2.2.3恢复期 湿为阴邪易伤阳，热为阳邪易耗阴，故新冠恢复期为正虚邪恋，湿性重浊黏滞，疫邪未除，此期病理性质为虚实夹杂，辨阴阳偏衰，“清补下”三法并行，方能使正气渐复，疫戾之邪得清，扶阴酌用方药如六味、四物、生脉诸方；补阳方药可酌用四君、异功、生脉、理中、等方，此期全国各地治疗新冠肺炎中医治疗方案多推竹叶石膏汤、益胃汤加减，用石膏清透余热，祛邪外出，配以藿香健运脾胃，化湿和中，玄参、麦冬养肺胃之阴，亦可加桔梗引肺载药上行。简言之，新冠肺炎各期诊治以表里为纲，据轻重缓急，五法活用，知常衡变，万变不离其宗。

2.3 辨兼杂以驱邪

吴又可在《温疫论》中强调治疗瘟疫病应当审证求因，兼证必兼他邪，兼证可分虚实主次，可辅导用药，辨证准确，择方选药得当则疫邪易解，体现出独特的瘟疫病诊治思维。戴氏不仅继承又可观点，还重视兼夹证辨治，他说：“凡言兼者，疫邪兼他邪，二邪自外而入者也。凡言夹者，疫邪夹内病，内外夹发者也。”，戴氏在治疗兼杂证时把瘟疫常见兼证分为兼“寒、风、暑、疟、痢”五种，时疫之邪一般兼它邪而发病，以时疫之邪为重，它邪为轻，治疗要分轻重缓急，以驱除疫邪为主，兼以驱散他邪，时疫之邪易解。而夹证有夹“痰水、食、郁、蓄血、脾虚、肾虚、诸亡血、哮喘、心胃病、疝气”十种，且主张治根据兼五夹十证的不同施以不同的方药治疗瘟疫。如《广瘟疫论》中云：瘟疫兼寒：若疫重寒轻，治以达原饮或石膏加柴、葛、羌、防，或六神通解散; 疫轻寒重，治以大青龙汤或败毒散或九味羌活汤，与新冠肺炎轻型、普通型辨证选方有异曲同工之妙。针对夹食邪，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》对于危重型内闭外脱证的中医治法提出：出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄 5～10 g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄 5～10 g 和芒硝 5～10 g。湿热食积留滞涩胃肠阻碍气机，通腑祛邪以出，使肺部受压得以解除解除，改善肺部氧合，从而恢复肺的有效通气[15]。瘟疫之病本证、兼证纷繁复杂，戴氏是温病学派中首次以兼杂证立论，详述兼五夹十之证，以证辨法，以法酌方，理法方药一以贯之，被后世医家在瘟疫鉴别、辨证选方上做出了巨大贡献。

2.4 别妇儿以分论

戴氏主张妇人、小儿治疫当与常法略异。《广瘟疫论》中言“妇人时疫悉与男子同，唯当经期则治法略异，以其关乎血室也。”主张女子疫情发病时间正值经期前后或经期，治法应以少阳厥阴兼顾，不可只解少阳之邪，须兼顾厥阴，因厥阴为女子血室。主要分为“经水适来受病即止、经水适来受病自行、经水适断而受病”三种。第一种，经水适来受病即止，其认为必有淤血阻滞，应当观察两胁腹痛程度，若重至胁腹疼痛拒按，牵引作痛，当以清热、消淤治，方药用小柴胡加芎、归等活血剂。第二种，经水适来受病自行，疫病虽发而经水照常自行，说明疫邪未犯血室，单治疫邪而已，不必顾其经血。第三种，经水适断而受病，经水适断而血海空虚，邪易趁虚而入，伤及血海，若伴胁腹满痛，当以逐血室之邪为主，治以小柴胡加桃仁、赤芍，方可治愈。妇人妊娠期疫病发作，当早以汗、清、下法速治，谨防疫热伤胎，主张妊娠时汗、清、下法的时机尤为重要，宜早不宜迟，尽早给邪以通路，方可祛邪保胎。

戴氏主张小儿用药剂量应比成人适当减小，方法并无大差异，清解诸法亦适用，但小儿言语受限，神志舌苔难以明确辨别时，可察其唇，唇赤红干燥为邪热入里，疫毒炽盛，神明受扰，当以下法治，方能显效。

3 总结

《广瘟疫论》为北山先生承袭《温疫论》所作，全书为后世温疫病学名著范本。戴氏广集史上瘟疫辨治经验，对寒温病发病、诊治详尽陈述，无不涵盖，首以兼杂证辨治立论，甚则涵盖妇儿异治法，实为寒温病辨治之专书。本文以该书为基础，结合新冠肺炎中医诊疗经验，探讨新冠肺炎的辨治，认为瘟疫因为天地之间“戾气”所感，病机为疫毒遏湿，病位初起在膜原，后病情的传变可分为顺、逆两传，无论哪种传变，把握“戾气”传变途径，诊治上结合“五辨思维，表里二纲，兼五夹十，别妇儿治”理论，将有助于提高治疗效果。同时，这种临床诊治思路也将为诊治任何可能发生的新疫病提供参考。