张培祥辨治腰椎间盘突出症医案举隅

顾佳辉 张培祥

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

腰椎间盘突出症是引发腰及下肢疼痛的原因之一，其突出表现是腰部椎间盘髓核从分裂的纤维环膨出，压迫神经根，引起腰部及肢体疼痛[1]。张培祥主任中医师认为，该病应属中医学“腰痛”“痹证”“筋伤”等范畴，其辨证有气血瘀阻证、肝肾亏虚证、寒湿证、湿热证，临床以气血瘀阻证及肝肾亏虚证较为常见。笔者有幸侍诊左右，获益良多，现将张师验案两则介绍如下。

1 肝肾亏虚证案

郑某，男，41岁。2020年9月初诊。患者因“反复腰部疼痛2年余”就诊。2年前无显著原因出现腰部酸痛，呈阵发性，每次持续数分钟，当时未予重视，未系统诊治。现来我院就诊，查腰椎MR提示：L4～L5、L5～S1腰椎间盘突出。近来患者腰部酸痛无力，绵绵不愈，动辄更甚，脉细。张师根据患者的症状，四诊合参，辨证为肝肾亏虚证，处方：杜仲、桑寄生、狗脊、豨莶草、枸杞、丹参、制何首乌、仙灵脾各15g，熟地12g，延胡索10g，独活、川牛膝、秦艽、徐长卿、天麻、威灵仙各9g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：患者腰部酸痛较前减轻，感乏力。前方奏效，故在原方基础上加减，去独活、威灵仙、豨莶草，加山药、黄芪各20g，甘草5g。继服7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。三诊：患者自诉腰痛好转，无倦怠乏力感，腰痛偶有反复，继续服用3周后，复诊时患者告知腰痛症状改善明显。

按：患者腰疼久已，素体亏虚，肝肾功能退减，肝疏泄藏血功能失调，肾不纳气，气血运行异常，久之气血亏虚，不能濡养经脉以致疼痛，故辨证为肝肾亏虚证。治以补肝益肾之法。张师认同清代医家张锡纯的观点“腰者肾之府，腰痛则肾将惫矣”[2]。肝肾同源，肝主疏泄，治斯证，予补肝肾之品，如牛膝、枸杞、狗脊、桑寄生、杜仲、仙灵脾等。如若兼有气虚者，可添黄芪、党参等；兼有血虚者，可予以熟地、当归等；兼有血瘀者，可加没药、徐长卿等，灵活运用，随症加减，以达气血通畅，濡养经脉，腰痛自减。

2 气血瘀阻证案

沈某，男，67岁。2020年12月初诊。患者因“腰部酸痛1周”就诊。1周前无明显诱因下出现腰部胀痛，位置固定，呈阵发性，疼痛持续数分钟，活动后加重，无放射痛，无下肢麻木，脉细涩。张师根据患者的症状，四诊合参，辨证为气血瘀阻证，处方：杜仲、桑寄生、狗脊、鸡血藤、豨莶草、酒地龙、丹参各15g，白芍、徐长卿各12g，泽兰、醋延胡索各10g，威灵仙、独活各9g，没药、地鳖虫各6g，甘草5g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：患者腰部胀痛好转，活动后无疼痛。上方奏效，故在原方基础上，去泽兰、没药、地鳖虫、甘草，加山药20g，茯苓15g，熟地黄12g，秦艽9g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。1周后随访，患者自诉腰痛未发作，3周后随访，疼痛皆除。

按：患者自言得病1周，病程短，腰部胀痛，脉涩细。张师认为患者老年男性，素体虚弱，气血不足，气不足以推动血行，乃致瘀，瘀不去则新血不生，瘀滞经道，气血不得畅流，不通则痛，其脉象涩细，故辨证为气血瘀阻证。临床上活血通络，去瘀生新之法也是常用之法[3]。张师用药，以没药、泽兰、徐长卿、地龙、丹参等活血化瘀，地鳖虫作为引经药将药力引致腰部，患者老年男性，素体虚，熟地黄补精填髓，山药养阴益气，狗脊、寄生等补肝肾。张师所用诸药，有流通气血、调和气血之力，不但流通经络之血，亦可流通脏腑之气血，又可补肝肾，使气得充，血得畅，则痛自退，诸症得解。同时,张师强调选方遣药之门道，不可照搬旧籍，临证调治需要正视病证结合、四诊合参，用药灵活，对症用药。