孟河医派张琪治疗心系病经验浅探

王怡佳，赵艳芳

（1 南京中医药大学，江苏 南京；2 解放军东部战区总医院秦淮医疗区，江苏 南京）

0 引言

孟河医派在中医发展历史占据十分重要的地位，为江苏医家的一大流派，享有“吴中医学甲天下，孟河名医冠吴中”的美誉。孟河医派优秀医家众多，均各有所长。张琪为孟河医派马派传人，曾师从国医大师朱良春及颜德馨，擅于心系病方面的诊治。本文旨在对张师诊治心系病的临床经验进行初步总结。

1 心衰病与平衡阴阳

心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证，西医学中的急性与慢性心力衰竭等病，可参照本病进行辨证论治。西晋王叔和于《脉经》首提“心衰”病名，认为主要病机为阳虚水停，治疗上应利小便，通水道，调阴阳。明《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》提出治疗上应补益气血，培元固本。目前对心衰的认识以本虚标实为主，气虚为基础，兼夹阴虚、阳虚，以痰浊、血瘀、水停及气滞为标实。目前普遍认为心衰治疗首当补益心气，温补心阳，兼顾五脏。

张师在病机认识上认为心衰辨证时还当有进一步的细化，可分心衰病为急性加重期及稳定期，不同期内病理特点不同，治疗方法也当有侧重点。急性加重期时表现以气阳虚衰为主，治疗则以温阳益气，回阳固脱之法，而稳定期则常见病久而致气阴两虚，瘀水互结，以益气养阴，利水化瘀为主[1]。

对于处于稳定期的慢性心力衰竭诊治方面，张师亦有独到的经验。首先，补益心气及温补心阳不可或缺，张师强调要两者兼顾，药物上可选用附子温阳助火，桂枝温补心阳，人参及黄芪补益心气，炙甘草温通心脉同时亦可调和诸药，制约附子之毒性，并酌情使用麦冬、玉竹及石以起到阳得阴助生化无穷之意[2]。其次，慢性心力衰竭患者常常因长期运用温阳益气活血利水类药物在病程中出现气阴亏虚，瘀水互结特点，此时张师认为治疗上要兼顾利水及补阴，做到滋阴同时不留邪，利水时亦顾护阴气，养血注意活血不滞瘀，药物上张师常运用太子参、党参、黄精、麦冬、楮实子等药物[1]。慢性心力衰竭患者病久易出现肾精虚衰，阴阳两虚特点，张师主张兼顾阴阳，注意平衡温阳与滋阴的尺度，做到两者相顾，互相平衡。张师认为气虚是贯穿心衰病程的一个重要病机，在各证型的证型都要牢记益气固本，加用益气药物。张师在药物上常选用黄芪配葶苈子，做到一升一降，升则补宗气以扶正，降则 泻肺气以消水。但切记不可大剂量服用，应中病即止或及时减量[1]。心衰病后期易致水肿，张师认为亦与气虚有所相关，多由气不行津所致，体内的津液、营血内停形成水肿之水，渐出现阴液亏虚之征，总的病机为阳损及阴。治疗上张师认为此时切勿不可一味利水逐饮，主张应补阴固本，生阳行水，药物上张师常选用补阴利水类药物如党参、川芎等配以温阳化气类药物如黄芪、桂枝等[3]。由上述张师的诊治理论可看出，其尤其注意病程中阴阳的平衡，温阳同时定要顾护阴液，滋阴同时定要防护阳气，平衡阴阳当为人体之根本。

2 脉痹与补肾泄浊

脉痹此病医学史上较少有相关阐述，目前对于其的疾病定义及证候特点尚未完全统一，尚缺乏系统且完整的归纳综合，《中医临床诊疗术语》中指出脉痹是以寸口或趺阳脉伏，血压不对称，患肢疲乏、麻木或疼痛，下肢可见间歇性跛行等为主要表现的肢体痹病类疾病[4]。本文所谈的脉痹为西医范畴内的动脉粥样硬化病。

动脉粥样硬化与心脑血管疾病发生息息相关，现代医学认为多种机制共同促进了血管动脉硬化的发展，包括脂质代谢异常、血管内皮损伤、炎症反应发生、血流动力学发生改变等。社会的进步改变了人们的生活方式，外卖兴起、应酬增多等等因素，使动脉粥样硬化病人愈来愈多，此类脉痹的诊治经验十分值得我们细细学习。

对于此类脉痹，历来多认为是外邪致病，张师则认为其与患者的先天禀赋不足及后期失养相关，现今社会发展下独有的环境污染等亦为加重的因素。其中，张师认为肾与之关系极为密切，肾精亏耗，脏腑失调，痰浊淤血渐生，复又影响气血精液生化运行，加重留瘀，积微成形，附着于脉上，故其认为此病属本虚标实，主与肾相关，病位在脉，病机则为肾精亏虚，脏腑功能失调，痰浊血瘀酿生，阻结于血脉[5]。张师在脉痹病的治疗上融汇中西，相辅相成，以补肾泄浊为主要治疗原则，结合了血管超声的辅助检查手段，进行辨证施治。用药则根据斑块性质以清热、活血、化瘀、化痰等效力逐渐增强之药物分类诊治。（1）若为低回声斑块，则考虑为痰浊夹杂血瘀，药物上可加白芥子、僵蚕等行活血化痰之用；（2）若为高回声或强弱不等回声斑块，则考虑血瘀为主，可主用生水蛭等活血药物；（3）若为有所破裂斑块，则需加用调脂稳斑类西药的基础上进行辨证施治，此时应避免强活血化瘀类药物，而应换用三七、首乌等；（4）若为血脂有所升高但未成斑块患者，则可加鸡血藤、鸡内金、荷叶等调脂；五、若炎症指标异常患者，则可用金银花、紫草、水牛角等清热之品[5]。同时，张师提出，在用药之时定要顾护脾胃。对于脉痹的诊治，张师以补肾为本，辅以活血化痰之法，在补肾泄浊指导下采用中西医结合的方式，临床上皆取得良效，值得我们借鉴。

3 卒心痛与升清降浊、搜剔脉络

目前临床上在冠心病血运重建后仍有一定比例患者有持续心绞痛发作，可能与冠脉微循环障碍等相关，因机制尚不明确，西医治疗上有很大局限性。中医药因其辨证论治的特色在这一领域有极大的发展空间。为规范中医药临床治疗，国家中医药管理局在“十一五”期间，将这一类心绞痛中医辨病为“卒心痛病”。祖国医学对于卒心痛的认识，先后提出热邪、寒邪、血瘀等病因，细细总结，卒心痛辨证分型可分为寒凝血瘀证、痰瘀内阻证、心血瘀阻证、瘀热互结证及气虚血瘀证[6]。结合当今社会节奏快压力重、生活方式失调等特点，现今卒心痛的主要病机表现为多因素致平素体虚基础上，合并痰瘀等病理产物。对于卒心痛的防治，张师首先注重运用升清降浊之法以调理气机。气为一身之主，气的升降出入，对于人体的生命活动至关重要。“气为血之帅”，当出现气虚、气滞等气机失常时，水饮内停、血液停滞，致痰饮、瘀血等病理产物产生。张师继承颜德馨教授的经验，常用川芎、葛根配伍升清，降香、决明子配伍降浊，升降配合调节气机，利于血脉调畅。其次，搜剔脉络以祛顽痰。搜剔脉络即指运用虫类药物配伍以搜剔脉络之顽痰、瘀血。朱良春教授认为，当卒心痛时气血凝滞，经脉闭塞，此因顽痰瘀血胶固，应活血化瘀强效化之，药物上可配伍全蝎、地龙等[6]。卒心痛治疗可升清降浊以调理气机，搜剔脉络以活血化瘀，配伍虫类药以加强活血化瘀豁痰之效。

4 脾统四脏之说

“脾统四脏”之说即认为脾在脏腑中起统领作用，脾的功能失调会影响全身各个脏腑功能，有云“凡治四脏者，安不可养脾哉。”孟河医派传人马亦鲁先生尤其重视脾胃的作用，认为脾胃是后天健康的根本，亦是各类疾病的起源。张师同属孟河医派，亦提倡“脾统四脏”之说，她认为心系疾病同脾胃息息相关，诊治过程中要尤其重视脾胃功能，脾胃为气血生化之源，脾胃功能失调，气血生化失常，则营养精微物质、气血皆生化不足，中气虚则心气虚，心气虚则无以推动血液运行，血行不畅则致瘀滞，经脉痹阻，出现胸痛等症；脾胃是人体全身气机的枢纽，脾胃虚弱，气机阻滞不畅，运化不利，湿浊内生，上扰则胸阳不展，则可见胸闷、气短、心神不宁等症，湿聚生痰，痰饮上扰清窍，可致眩晕[7]。由此可见，百病皆与脾胃失调相关，不无道理。张师在诊治心系病证时，主张要遵循“脾统四脏”理论，治疗突出脾胃为本，调理脾胃为先，且在过程时时注意顾护脾胃，具体治疗上可见张师医案中化痰时先用二陈汤及黄连温胆汤等健脾为先。

孟河医派对中医学的发展有着深远影响，其中的许多重要思想及临床经验对我们的中医工作有重要的指导意义，我们应当认真继承，大力发展并弘扬。在往后的工作中，我们还需进一步努力，总结及学习张师及更多名中医家的学术思想。