短期抗血小板及抗凝治疗致自发性巨大胸壁血肿1例

石梦然 刘福元

1 病例资料

患者，男性，75岁，3天前无明显诱因突发胸前区疼痛，外院查肌钙蛋白3.38 ng/mL，考虑“急性心肌梗死”，给予抗血小板治疗，1日后转入湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院，以“胸痛原因待查”收入院。患者既往高血压病史30余年，陈旧性脑梗死病史10余年，陈旧性小脑出血病史2年，未长期服用抗血小板药物，否认手术外伤史。查体:生命体征平稳，神志清，吐词欠清，口唇轻度紫绀。心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力正常。

实验室检查：血常规、凝血功能、D-二聚体均未见明显异常。同型半胱氨酸 24.51 μmol/L。肌钙蛋白I 1.76 ng/mL、肌酸激酶同工酶 36.43 U/L、乳酸脱氢酶 268 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 225.5 H/L。心电图示窦性心律、完全性右束支传导阻滞，下壁、前侧壁T波改变。考虑急性非ST段抬高型心肌梗死。治疗经过：给予冠心病二级预防用药，抗血小板(阿司匹林肠溶片100 mg 每晚1次、氯吡格雷75 mg每晚1次)、降压(缬沙坦80 mg每日1次)、调脂(阿托伐他汀20 mg 每日1次)、抗心绞痛及改善心室重构(美托洛尔25 mg 每日2次)、抗凝(依诺肝素钠40 mg 每日2次皮下注射)等治疗。入院第3天，患者右侧胸痛，查体可见右侧皮肤稍肿胀、瘀斑，考虑皮下出血，停依诺肝素钠。患者两小时后右侧胸部肿胀较前明显，且瘀斑向右上肢延展，立即停用阿司匹林及氯吡格雷。实验室检查：红细胞3.43×10/L、血红蛋白108 g/L、血小板96×10/L。凝血酶原时间21.5 s，D-二聚体正常。给予胸部弹力绷带压迫止血。入院第4天，右胸壁血肿较前扩大，向左侧及后背扩散。复查实验室相关指标：红细胞2.78×10/L、血红蛋白87 g/L、血小板101×10/L；凝血功能正常，D-二聚体0.67 μg/mL。体表包块彩超：右侧胸壁皮下囊实性包块，考虑血肿(图1)；继续胸部压迫止血。因胸壁血肿进行性增大，为排除动静脉畸形，行主动脉CTA示右胸壁(锁骨上下段)血肿(图2)。入院第5天，血红蛋白68 g/L、肌钙蛋白I 0.404 ng/mL、肌酸激酶 2 830 H/L、肌酸激酶同工酶 75.3 U/L、乳酸脱氢酶 331U/L、α-羟丁酸脱氢酶 246.9 H/L、肌红蛋白 >1 200 ng/mL，给予输注血浆及红细胞。考虑胸壁血肿进行性增大，介入科建议行栓塞治疗，家属拒绝后改胸部固定带为沙袋压迫止血。入院第6天，复查肌钙蛋白I∶3.493 ng/mL，因存在出血禁忌，未考虑使用抗血小板及抗凝药物，动态监测血常规、肌钙蛋白及心电图，继续行胸壁沙袋压迫止血。

入院第9天，血红蛋白 84 g/L，肌钙蛋白I>50 ng/mL，心电图示广泛侧壁心肌梗死，继续动态监测肌钙蛋白及血常规。入院第10天，患者胸壁血肿未见继续增大，为防止再次出血，继续行胸壁沙袋压迫。后患者血红蛋白逐渐上升，心肌标志物逐渐下降，入院第21天解除胸壁沙袋压迫，胸壁血肿逐渐吸收变小，观察无继续出血，入院第24天病情好转出院。

图1 体表包块彩超示右侧胸壁巨大血肿 图2 主动脉CTA示右侧胸壁巨大血肿(箭头示)

2 讨论

急性心肌梗死的主要治疗措施即抗血小板及抗凝药物治疗，2017年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南更倾向于使用双重抗血小板疗法。研究发现，阿司匹林联合噻吩吡啶类药物较单独使用噻吩吡啶类药物所致大出血概率增加约1.9%(

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<0.01)。由抗血小板及抗凝药物所致自发性出血屡见报道，其中较为多见的是消化道与颅内出血，自发性胸壁血肿国内鲜有报道，国外曾报道两例药物所致自发性胸壁血肿。

胸壁血肿通常由外伤引起，自发性胸壁血肿一般与肿瘤和动静脉畸形相关，也可见于介入手术损伤胸壁动脉，表现为胸壁皮下局限性隆起，周围明显瘀斑，触之质软，可及波动感。对于自发性胸壁血肿，以下线索有助诊断：①详细询问病史，既往有无自发性出血病史及服用抗凝或抗血小板药物史；②辅助检查如血常规、肝肾功能、凝血功能、B超或CT等；③必须排除有无外伤或介入手术史。

关于心肌梗死患者自发性胸壁血肿的治疗，一经确诊应立即停止抗凝药物，并局部压迫止血，根据出血量及复查心肌标志物结果决定是否停用抗血小板药物，必要时给予输血治疗。当并发胸口憋闷、胸廓活动度差、血氧下降及感染时则应行外科手术切开清除淤血。若血肿进一步扩大，至失血性休克危及生命时可行栓塞治疗。本病例中，患者既往无长期服用抗凝或抗血小板药物史，入院时凝血功能正常，为胸痛后短期联合使用抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)及皮下注射抗凝药物(依诺肝素)后出现胸壁进行性血肿，排除外伤及手术因素后考虑为自发性胸壁出血，积极行压迫止血、输血等治疗后治愈出院。

本病例提示老年心梗患者，特别是年龄大、身体素质较差等高出血风险患者，在应用双重抗血小板及抗凝药物时，因个体因素的差异，会发生不同程度的药物不良反应。临床应积极评估相关出血发生因素，注意识别高出血风险患者，以及采取控制及预防围术期出血等措施，以降低患者出血风险，改善患者预后。