附加钢板联合自体髂骨植骨治疗股骨干骨折髓内钉术后骨不连的临床疗效

谢 峰 秦 敏

近年来，随着交通业、建筑业的快速发展，下肢长骨干骨折的发生率逐渐上升，对于高能量造成的长骨干骨折常需外科手术干预才能达到较好的临床疗效。自Kuntscher教授于上世纪四十年代推出并使用髓内钉技术治疗下肢长骨干骨折至今，髓内钉因创伤小、恢复快及操作快捷等优势逐渐成为股骨干和胫骨干骨折的首选治疗方式。尽管当前的技术设备及治疗理念均得到极大的更新，绝大部分患者都能取得较满意的术后疗效，但仍有5%～12%的骨折愈合受到干扰，导致其出现延迟愈合，甚至骨不连的发生。为探讨附加钢板联合自体髂骨移植术治疗股骨干骨折髓内钉术骨不连的临床疗效，本文回顾性分析2015年1月至2019年1月武汉市江夏区中医院骨科收治的股骨干骨折髓内钉术后骨不连的23例患者的临床资料，其术后疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2019年1月武汉市江夏区中医院骨科收治的股骨干骨折髓内钉术后骨不连患者23例的临床资料，其中男性15例，女性8例；年龄23～67岁，平均(43.35±2.66)岁；受伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤6例，重物砸伤3例，其他原因损伤2例；股骨干骨折Winquist分型：I型3例，II型11例，III型7例，IV型2例；初始髓内钉内固定术的手术方式：闭合复位髓内钉内固定术13例，小切口辅助复位髓内钉内固定术10例；骨不连类型：肥大型18例，萎缩型5例；首次手术至入院时间间隔9～17个月，平均(12.42±1.81)个月。所有患者入院前，均已完善股骨正侧位X线、股骨CT+三维重建、血常规和C反应蛋白等术前常规检查，通过影像资料评估一期髓内钉术后股骨骨折端愈合状况。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄18～70岁者；②符合骨不连的诊断标准，术后9个月骨折未出现愈合，且连续3个月未见愈合迹象，骨折端骨痂丰富，但骨折断端两侧未出现连续性骨痂，或骨折端骨痂较少，骨折端出现硬化或部分骨质吸收者；③髓内钉装置仍能有效固定，交锁钉无断裂，主钉无退出，患肢未见明显短缩者；④局部或全身未见明显感染征象，骨折部位皮肤无红肿及窦道者。排除标准：①原始诊断为开放性骨折，或多节段性骨折者；②合并较严重的内科疾病，目前控制不佳者；③老年患者，长期卧床者，或合并严重骨质疏松症者。

1.3 手术方法 患者行全身麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉成功后取仰卧位，依次消毒铺巾。取大腿外侧切口，沿骨折端上下体表投影处切开8～10 cm，依次分离皮下组织和深筋膜，钝性分离深部肌肉，直至骨不连处，活动膝关节或髋关节，观察骨折端是否稳定。咬除骨折端周围无活性的骨痂及部分骨折端骨质，克氏针钻头研磨骨折端，直至新鲜血液渗出。然后沿髂骨嵴前外侧切开6 cm左右，逐层分离，骨刀凿取4 cm×3 cm的外侧骨板，骨腊进行骨面止血后，缝合髂骨部切口。将取出的髂骨板裁剪成4 cm×0.5 cm的骨条，并制备少量骨颗粒备用，当骨量不够时，可适量准备同源异体骨备用。在骨折断端间填充新鲜骨颗粒，并将制取好的骨条跨骨折端纵向放置，骨条所占据周径应达到股骨周长的1/2～2/3以上。骨条放置完毕后，分别于植骨的远近端各穿入2-0丝线2～3根，绕过股骨干1周并打结，将骨条牢靠固定在骨折端周围。准备3.5系统的重建锁定板，根据骨折断端前后及内外侧的稳定情况，决定钢板放置的数量，个性化予以1～2块钢板进行断端固定。钢板中部折弯塑形，适度调整方向以达偏心固定目的，确保皮质骨螺钉可避开髓内钉主钉，钢板两侧依次钻孔、测深，各置入3枚皮质骨螺钉双皮质固定。再次绕股骨干植骨部位穿入2-0丝线2根，将骨条与重建钢板一起固定。C-臂X线机透视，观察钢板和螺钉位置及螺钉长度，若无异常，即可大量盐水冲洗伤口，放置引流管后，逐层缝合伤口。

1.4 术后处理 所有患者术后行镇痛、消炎、抗感染等对症治疗。术后第2天，常规拔除术区引流管(若24 h引流量>20 mL，可适当延期拔管)，并复查股骨正侧位X线和股骨CT+三维重建。同时嘱患者可双拐保护下无负重活动患肢，加强双侧股四头肌等长收缩训练及膝、髋关节活动度练习。此后，间隔2～3 d换药1次，直至术后2周拆线。

1.5 术后随访及评价标准 嘱患者出院后1、2、3、4、6、12、24个月定期门诊复查，期间出现任何不适均应及时就诊。根据查体结果和影像资料判断骨折愈合情况，指导患者逐步进行康复训练：双拐辅助患肢无负重下地、双拐辅助部分负重行走、单拐辅助部分负重行走、完全负重行走，直至恢复正常出行。记录患者愈合时间，愈合标准：体格检查时，患肢无活动异常，骨折局部无压痛、叩击痛；影像学检查标准：股骨正侧位X线平片提示至少有3侧骨皮质连续，即可判断为骨折愈合。随访期间，记录患者有无患肢短缩及短缩程度，有无患肢畸形、关节僵硬、术区疼痛等并发症。末次随访时，记录患侧膝关节HSS功能评分：包括疼痛评估(30分)、关节功能(22分)、活动范围(18分)、肌力强度(10分)、关节稳定性(10分)和屈膝畸形(10分)；髋关节Harris功能评分：包括疼痛评估(44分)、关节功能(47分)、下肢畸形(4分)和关节活动范围(5分)。各评分系统均为100分，90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；≤69分为差。优良率=(优例数+良例数) /总例数×100%。

2 结果

23例患者术后均获得10～24个月随访，平均(13.25±2.72)个月，所有骨不连患者均达到愈合标准，愈合时间为4～6个月，平均(4.77±0.55)个月。1例患者出现手术切口延迟愈合，局部皮肤红肿，挤压可见少量渗出，细菌培养显示阴性，考虑为机体对皮下可吸收缝线过敏，予以加强换药，伤口加压包扎后好转，后期伤口顺利拆线及出院。3例患者早期随访阶段诉髂骨取骨区域疼痛不适，未予特殊处理，末次随访时显示均好转。1例患者查体显示患侧膝关节较健侧轻度屈曲受限，经康复锻炼后患者膝关节活动功能较前改善，对生活无影响，患者对功能恢复满意。所有患者均无明显患肢短缩或关节僵硬。末次随访时，23例患者术后膝关节HSS功能评分：优15例(65.22%)、良8例(34.78%)，优良率为100%；髋关节Harris功能评分：优17例(73.91%)、良6例(26.09%)，优良率为100%。典型病例见图1。

图1 患者，男性，34岁，交通事故伤致左股骨干骨折，WinquistII型

3 讨论

髓内钉作为中心性固定，其生物力学优于钢板偏心性固定。研究报道，髓内钉在治疗股骨干骨折上，无论在临床疗效，或是术后并发症上均优于钢板内固定。然而，临床急于追求微创，过分扩大适应证，以及术中操作不当，致使股骨干骨折髓内钉术后骨不连并发症的发生率逐渐增加。关于髓内钉术后骨不连的治疗方式的报道多样，包括动力化、更换髓内钉、更换钢板、诱导膜技术及一系列的物理和生物辅助疗法，其疗效不一。研究发现，在保留髓内钉的同时联合侧方钢板治疗骨不连具有较好的疗效。本研究结果显示，23例骨不连患者均顺利骨性愈合，平均愈合时间为(4.77±0.55)个月。

有学者建议更换髓内钉主钉，因骨折端不稳定，髓内钉主钉及两端锁定长期承受轴向压力及旋转应力，存在内固定疲劳和断裂风险。笔者认为，保留髓内钉极具必要性：①节省耗材，避免二次手术给患者带来经济困难；②缩短手术时间，减少更换主钉造成的创伤，且减少术中骨折端复位置钉X线透视次数，降低医患放射剂量；③一期手术时髓内钉固定稳定患侧股骨干长度，更换时可能难以把控肢体长度，存在患肢短缩的风险；④一期术后骨不连并发症的出现致使患肢难以负重，短期髓内钉主钉出现疲劳、断裂的风险较低，且二次翻修手术在骨不连处植骨的同时外附加接骨钢板，能够起到一定的支撑作用。本研究中，23例患者均未行髓内主钉更换，所有患者平均随访(13.25±2.72)个月，无一例患者出现主钉断裂及骨折断段成角畸形等并发症。与Ru等研究结果相一致。

本研究中，23例患者术中均取自体髂骨植骨，以保证发挥植骨的最大成骨活性。营养不良型或萎缩型骨不连存在骨缺损，且成骨活性较差，术中使用克氏针对断端硬化骨进行钻孔、打磨至骨面渗出，利于骨折端有足够的营养供应和成骨因子的聚集。而对于肥大型骨不连，骨折断端虽然存在较多骨痂，具有较高的成骨潜力，但成骨活性较正常骨痂成骨活性差，且受髓内主钉的应力遮挡，致使软组织长入骨折端，影响骨桥形成。术中需清除骨折内的软组织，然后进行局部植骨。对于萎缩型骨不连，则需将移植的髂骨修剪成条状，在骨不连处进行360°环形包裹植骨最终形成桥形骨痂。此外，术中使用锁定钢板进行附加固定，一方面，锁定钢板能够消除单纯髓内固定出现的骨折断端成角畸形、旋转不稳定及钟摆现象；另一方面，锁定钢板起固定支架作用，钢板不直接挤压骨膜，减少对骨折断端血供影响，有利于骨折愈合。

综上所述，髓内钉虽然成为治疗股骨干骨折的主流方式，但术中需谨慎操作，避免骨不连发生。对于髓内钉术后骨不连患者，自体髂骨植骨附加钢板髓外固定切实可行，患者术后疗效满意，并发症少，为骨不连患者提供一种可行的治疗策略。然而，本研究样本量较少，治疗效果还需进一步验证。