甲状腺患侧腺叶切除术联合峡部切除术治疗分化型甲状腺癌患者的临床研究

梁仁杰，卫利民，徐 斌

(河南科技大学第一附属医院肿瘤外科，河南 洛阳 471000)

甲状腺癌为内分泌系统最常见恶性肿瘤之一，发病率占全身恶性肿瘤1%以上，且其中约90%属分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)，且据国际癌症研究机构统计，在全球范围内甲状腺癌的发病率呈每年4%幅度增长，已成为严重的社会公共卫生问题[1]。甲状腺癌早期常无明显症状及体征，部分患者可见甲状腺肿块，随病情发展至晚期可造成吞咽与呼吸困难、声音嘶哑、Horner综合征等症状，威胁患者生命安全，采取早期治疗为改善患者预后的关键。目前，外科手术仍为甲状腺癌重要治疗方案，甲状腺全切除术可充分切除病变组织，术后复发、远处转移率较低，但有研究报道，甲状腺全切除术对机体损伤较大，术后喉返神经损伤、低钙血症等并发症发生率较高[2]。单侧甲状腺切除术对机体损伤小，但易留下潜在病灶[3]。因此，关于甲状腺癌具体手术方式、切除范围临床尚存在一定争议。本研究选取95例DTC患者，探究甲状腺患侧腺叶切除术联合峡部切除术冶疗的效果。现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2019年10月本院DTC患者95例，按治疗术式不同分为试验组(48例)和对照组(47例)。试验组男10例，女38例；年龄28～69岁，平均(35.82±3.14)岁；病程1～5年，平均(1.67±0.29)年；患病部位单侧37例，双侧11例；病理类型：滤泡状癌14例，乳头状癌34例；临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。对照组男12例，女35例；年龄27～68岁，平均(35.15±3.37)岁；病程1～4年，平均(1.58±0.25)年；患病部位单侧38例，双侧9例；病理类型：滤泡状癌15例，乳头状癌32例；临床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例，Ⅳ期3例。两组一般资料(性别、病程、年龄、患病部位、病理类型、临床分期等)比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》有关要求，且经医院伦理委员会批准。

1.2 选取标准

纳入标准：①经CT、B超等影像学检查及术后病理检查证实为DTC。②初次采取手术治疗。③术前甲状腺功能、血清钙水平正常。④可配合达成临床随访。⑤知晓本研究手术方案，签订知情同意书。排除标准：①肿瘤产生远处转移者。②肝肾心肺等脏器出现器质性病变者。③合并脑血管疾病、凝血功能障碍、其他类型恶性肿瘤者。④合并消化系统、呼吸系统、神经系统及其他内分泌系统疾病者。⑤存在头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史者。⑥哺乳、妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 两组均采取全麻、仰卧位，于胸骨上切迹做一弧形切口(长约2 cm)，切开皮肤到颈阔肌，仔细游离皮瓣及颈前肌群，显露甲状腺。①对照组采取甲状腺全切除术：将甲状腺悬韧带切断，处理好甲状腺的上极血管，切断并结扎甲状腺上动、静脉，再切断中静脉，而后切断结扎甲状腺下极血管和下极静脉，分离出喉返神经，全部切除双侧甲状腺。②试验组采取甲状腺患侧腺叶切除术联合峡部切除术：仔细探查病变部位，解剖并结扎甲状腺上极部位，切断、结扎甲状腺上动、静脉，再切断甲状腺中静脉，朝中上方掀开腺体，找到喉返神经，而后沿喉返神经解剖分离出下极血管，实施切断结扎，一并切除患侧腺叶和峡部，依次关闭颈前各层组织。两组均采取区域淋巴结清扫，如果术前淋巴结未见明显肿大，则仅采取颈部中央区淋巴结清扫，如果术前探及淋巴结产生明显肿大，则实施颈侧区淋巴结清扫，止血后以生理盐水充分冲洗创面，留置引流管，逐层缝合创面。

1.3.2 检测方法 抽取患者5 ml清晨空腹静脉血，放置于EDTA抗凝管内室温下静置30 min，而后应用离心机进行离心处理(离心速度：3 000 r/min，离心时间：5 min)，取血清，放置于-80 ℃冰箱中存储待检；应用生化自动分析仪(日本日立，7600)测定血清钙水平；放射免疫法测定血清甲状旁腺激素(PTH)水平，试剂盒由北京科美东雅生物技术有限公司提供。相关操作均严格按照仪器与试剂盒说明书由医院专门人员进行。

1.4 观察指标

①两组手术情况，包括手术时间、住院时间、切口长度及术中出血量等。②两组临床效果。患者术后甲状腺肿块、吞咽与呼吸困难、声音嘶哑等临床症状、体征完全消失判定为显效；临床症状、体征基本缓解判定为有效；临床症状与体征未见缓解抑或加重判定为无效，总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[4]。③两组术前、术后1 d、3 d血清钙、PTH水平。④两组术后并发症发生情况，包括继发性出血、低钙血症、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能损伤、喉返神经损伤等，其中低钙血症评估标准：术后患者出现手足抽搐、四肢麻木等症状，血清钙水平不足2.0 mmol/L；喉返神经损伤：术后患者产生呛咳、呼吸困难、声音嘶哑等症状，在术后6个月行喉镜检查证实声带活动受限。⑤两组术后1年局部复发率、远处转移率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组手术时间、住院时间、切口长度及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组临床效果比较

试验组总有效率93.75%与对照组91.49%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3 两组血清钙、PTH水平比较

两组术前血清钙、PTH水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d、3 d血清钙、PTH水平均较术前降低，但试验组高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表2 两组临床效果比较(n，%)

表3 两组血清钙、PTH水平比较

2.4 两组术后并发症发生率比较

试验组术后并发症发生率6.25%低于对照组29.79%(P<0.05)。详见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较(n，%)

2.5 两组术后1年局部复发率及远处转移率比较

两组术后1年局部复发率及远处转移率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组术后1年局部复发率及远处转移率比较(n，%)

3 讨论

甲状腺癌发病机制尚不明确，可能与碘摄入异常、电离辐射、促甲状腺激素(TSH)水平过高、遗传等因素有关，因该仲瘤生长速度较慢、分化程度较高，早期施行手术治疗可取得良好效果。甲状腺全切除术为治疗甲状腺癌的重要术式，可保证手术切除彻底性及完整性，防止单侧甲状腺癌转移至对侧，降低术后局部复发及远处转移风险，延长生存周期[5]。但由于其手术范围广，创伤较大，术中可能会因牵拉过度、挤压或电刀灼伤对喉返神经造成损害，且由于其术中较易导致甲状旁腺误切或损伤，影响机体钙形成，造成甲状旁腺功能损伤、低钙血症等并发症，影响患者术后恢复[6]。

随医疗技术不断发展，甲状腺患侧腺叶切除术联合峡部切除术在甲状腺癌中的应用逐渐增多，吕锋等[7]研究显示，对DTC患者采取甲状腺单侧联合峡部切除术治疗可降低术后并发症发生率，且对术后局部复发、远处转移率无明显不良影响。本研究发现，两组手术时间、住院时间、切口长度、术中出血量、总有效率及1年局部复发率及远处转移率相比，无显著差异(P>0.05)，且试验组术后1 d、3 d血清钙、PTH水平高于对照组，术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。表明采取甲状腺患侧腺叶切除术联合峡部切除术治疗DTC疗效与甲状腺全切除术相当，对术后短期复发及远处转移无明显影响，且可减轻对术后血清钙、PTH水平的影响，减少术后并发症发生。分析其原因为：该术式不会对甲状腺下极血管主干造成损伤，且可保留健侧甲状腺，尽量保留正常腺体组织，利于保存患者甲状腺功能；手术范围较小，术中操作较为精细，对血运及甲状旁腺损伤小，利于降低喉返神经损伤、低钙血症等并发症发生风险[8-9]。即使术后再次出现对侧甲状腺癌、淋巴结转移、肿瘤复发等情况，也可应用对侧手术、清扫颈侧区淋巴结等实施处理，且不会提升手术难度与甲状旁腺、喉返神经损伤发生风险。但在采取甲状腺患侧腺叶切除术联合峡部切除术治疗时需注意下列事项：提升医护人员专业水平，熟悉甲状腺解剖与各种手术技巧，进而提高术中应对能力。由于DTC极易出现颈部淋巴结转移，故在手术切除后需行颈部中央区淋巴结清扫，同时对术前探及淋巴结产生明显肿大者应再采取颈侧区淋巴结清扫，以降低淋巴结转移风险[10]。

综上所述，给予DTC患者甲状腺患侧腺叶切除术联合峡部切除术治疗疗效肯定，对术后短期复发及远处转移无明显不良影响，且能减轻对术后血清钙、PTH水平的影响，降低术后并发症发生风险。但本研究选取样本量较少、随访时间较短，故对于研究结果有无代表性及应用甲状腺患侧腺叶切除术联合峡部切除术治疗的长期效果仍需临床增加样本量，延长随访时间实施进一步探讨。