改良打包技术与封闭负压引流技术在皮肤缺损植皮修复中的联合应用观察

陈宇，熊竹友，蒋邦红，王怀谷，李光早

蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠 233004

导致体表皮肤缺损的因素有很多，如外伤、疤痕及良性肿瘤切除术后、局部血管病变或血栓等，修复体表皮肤缺损最终的手术方式中皮片移植较为常用。皮肤缺损完整的治疗方案是按照两个步骤进行，Ⅰ期对创面进行清创，控制或者预防感染，并观察皮肤坏死的界限，在适当的时候手术清除坏死，同时使用VSD技术或者传统换药的方式为缺损区肉芽的生长提供有利条件，直至达到进行植皮的标准；Ⅱ期进行植皮手术，皮片移植后予传统打包技术进行适度的加压打包，目前临床上在Ⅱ期植皮手术时已经广泛应用单纯VSD技术取代传统打包技术，并且取得了良好的效果[1-3]。植皮手术时使用单纯VSD技术存在部分问题，如单纯应用VSD敷料后的前24 h内对皮下积血的吸收效果稍差，单纯VSD敷料在植皮中应用时，无冲洗液冲洗，待干燥后四角和边较尖锐易刺破患者正常皮肤，单纯VSD敷料内的引流管在负压下质地较硬，易在患者植皮区留下压痕且不易消退。而改良打包技术摒弃了传统打包技术对周围皮肤造成较大创伤的缺点，利用渗透压的原理，即可很好对皮下积血进行吸收，同时因改良打包技术的保护，干燥的VSD敷料将无法对正常皮肤造成损伤，且不易在植皮区留下VSD的管路压痕。皮肤缺损修复中采用改良打包技术联合VSD，在提供压力的同时促进了改良打包技术对皮下积血的进一步吸收，还可规避单独使用VSD敷料所带来的损伤及压痕等问题。本研究将改良打包技术联合VSD应用于皮肤缺损植皮修复中，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月—2020年5月收治的皮肤缺损患者106例(观察组)，纳入标准：①因车祸所致的直接缺损或软组织坏死经多次清创后形成的皮肤缺损；②疤痕、良性肿瘤或黑毛痣切除术后形成的皮肤缺损；③电击伤或者烧伤经削痂所形成的皮肤缺损；④创面面积在25～100 cm2；⑤无血液相关疾病和糖尿病且凝血功能正常；⑥下肢无血管狭窄及静脉曲张。106例患者根据植皮术后固定方式不同分为两组。观察组患者53例，男26例，女27例；≤30岁17例，31～45岁26例，≥46岁10例；受伤原因：交通事故受伤27例，烧伤7例，手术缺损11例，其他缺损8例；皮肤缺损部位：前胸7例，前臂9例，手背5例，小腿14例，脚背8例，其他8例。对照组患者53例，男31例，女22例；≤30岁11例，31～45岁27例，≥46岁15例；受伤原因：交通事故受伤31例，烧伤5例，手术缺损9例，其他缺损8例；皮肤缺损部位：前胸4例，前臂9例，手背10例，小腿12例，脚背6例，其他13例。两组一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 改良打包技术联合封闭负压引流技术应用方法 ①观察组：患者皮肤缺损区在植皮前须满足肉芽组织生长呈鲜红状，无明显坏死及感染迹象，无骨质、结缔组织等外露，且无相关手术禁忌证。手术步骤如下：a.整形烧伤科手术灵活性较高，根据患者具体情况确定手术体位，麻醉及消毒铺巾；b.对患者创面反复以碘伏、双氧水、生理盐水冲洗2～3次后，将创面肉芽刮至新鲜出血，再用生理盐水冲洗干净后以1∶20万的肾上腺素盐水纱布压迫减少出血；c.该步骤通常由另一名医师和第②步同时进行，取皮部位均选自患者腹前壁或大腿前内侧在手术进行时已消毒，将手动滚轴刀或者电动取皮刀刀片以凡士林纱布擦拭，以方便在患者皮肤表面移动取皮，取中厚皮片，取下皮片后以网状植皮法对皮片进行处理，皮片处理完毕后，将其放置于创面表面，修剪皮缘与创缘大小相符；d.在固定皮片外缘时，以4-0或3-0丝线缝合并在保持两股线等长情况下进行外科结固定，并保留线尾，缝线完毕后，以生理盐水冲洗皮下并用拧干的湿纱布适度挤压皮片以排出皮下积液，随后取凡士林纱布间断抽丝制成网状结构并修剪至稍大于植皮区大小，再取VSD敷料修剪至稍小于植皮区大小备用，将网状凡士林纱布贴服于植皮区，在其上方再加一层干纱布后，取适量撕碎的无菌棉堆积在干纱布之上，随后以干纱布包裹无菌棉并以两两相对的预留等长丝线进行加压打结，在完全覆盖植皮区的同时使植皮区保持在适度压力(此处打包时，内填充物的量大大减少，相较传统打包有所调整)，随后以修剪好的VSD敷料覆盖于打包区，并调整其处于中央位置后将其以缝线固定在下方的无菌棉包上；e.酒精擦拭植皮区周围正常皮肤，取半透薄膜封闭植皮区及其周围酒精擦拭区，范围应距创缘至少2 cm以上，连接负压装置，确保其密闭性，并根据患者植皮部位，在负压-75～-125 kPa[4]进行压力控制并标明装置去除时间。②对照组：患者皮肤缺损区在植皮前须满足肉芽组织生长呈鲜红状，无明显坏死及感染迹象，无骨质、结缔组织等外露，且无相关手术禁忌证。手术步骤如下：①、②、③、⑤步骤同观察组，行步骤④时，皮片在固定外缘时以4-0丝线进行缝合，并以正常间断缝合外科结进行固定，线尾不作保留，固定完毕后冲洗皮下并排出积液，随后修剪VSD敷料大小稍大于植皮区，保证其完全覆盖皮肤植皮区后，在VSD敷料外缘四等分位置分别以缝线固定于皮肤。

1.3 观察指标及观察方法 所有患者均在术后7 d拆除VSD敷料，观察并记录每位患者的治疗情况：①进行植皮术当天至患者出院当天所间隔的天数。②拆包后的换药次数。③植皮存活面积比例：以数码相机采用网格屏幕对患者植皮区进行拍摄，将所采集的照片导入PS软件进行分析计算，比较植皮区存活面积占总面积的比例；因只作面积比例的计算，不用测量实际大小，减小误差的同时，还可以很好的避免植皮区的接触污染。④植皮术后病程McGill疼痛评分：根据疼痛程度划分为6个等级，无痛计0分，轻微疼痛计1分，引起不适感的疼痛计2分，时有窘迫感的疼痛计3分，严重的疼痛计4分，不可忍受的疼痛计5分。⑤患者术后结果满意度：以治疗效果、治疗费用为基础制定调查表，以10分为满分，患者给出的分值越高，说明满意度越高，将两项目的满意度分值相加后，取平均值作为最终的满意度评分。⑥术后植皮区压痕例数及比例。⑦植皮区周围正常皮肤发生红肿及水泡情况的例数及比例。⑧术后植皮区皮片存活的优、良率：a.植皮成活面积>95%，创面无炎性渗出，创缘无红肿现象，则评定为优；b.植皮成活面积在>85%，创面无炎性渗出，创缘有轻度坏死、渗出现象，则评定为良；c.皮片成活在>75%，创面及创缘有植皮坏死、渗出现象，则评定为一般；d.如果皮片成活<75%，创面及创缘有较多的渗出现象，则评定为差[5]。

2 结果

两组住院时间、换药次数、皮片存活面积、疼痛评分、满意度评分比较见表1。观察组皮片存活治疗优41例，良11例，一般1例，差0例，优良率98.1%(52/53)，优等率77.4%(41/53)；对照组皮片存活治疗优29例，良22例，一般2例，差0例，优良率96.2%(51/53)，优等率54.7%(29/53)；两组优等率比较，P<0.05。观察组植皮区术后压痕2例(3.8%)、植皮区周围正常皮肤单纯红肿6例(11.3%)、皮肤红肿且伴有水泡和破溃1例(1.9%)，对照组分别为41例(77.3%)、17例(32%)、21例(39.6%)，两组比较，P均<0.05。

表1 两组住院时间、换药次数、皮片存活比率、疼痛评分、满意度评分比较

3 讨论

皮肤缺损是一种常见体表损伤，较小的皮肤缺损在无外界因素干扰下，通常可在短期内自愈。但是较大一些的损伤，其自愈过程往往较为缓慢且具有很大程度的不确定性[6-7]，如微生物感染、循环障碍和神经功能障碍等，均会为皮肤缺损的愈合带来复杂性[8]，且时间越长疤痕组织越重，对愈合后组织的局部功能也会带来严重影响。临床常见的皮肤缺损有交通事故带来的机械性损伤、烧烫伤削痂后的皮肤缺损、疤痕及良性肿瘤术后的皮肤缺损等。游离皮片移植手术是修复体表皮肤缺损的一种临床常用的治疗手段，其可以极大缩短创面的愈合过程，减少感染等并发症的发生，同时减轻疤痕形成。以往植皮修复均辅以传统的打包技术[9]，在吸收皮下积血的同时，为创面和皮片提供一定的贴合力[10]，但加压包需固定在患者正常的皮肤及皮下组织上，常产生新的创伤且为患者带来明显的不适感。近年来在植皮手术中，皮片的固定方式由传统的加压打包演变成单纯VSD负压吸引，并广泛应用于临床，VSD在创面准备方面的优势明显[9,11]，提供负压状态，促进新生毛细血管生长，促进肉芽组织生长等[12-15]，在植皮术后减少了因加压包的不稳定因素对植皮存活率带来的影响，使植皮手术的重心向Ⅰ期创面准备以及Ⅱ取皮阶段偏移。但在皮片移植于创面后提供稳定的负压状态外是否还存在上述作用机制，目前并无深入的研究报道。近年来，我科在植皮手术中使用单纯VSD技术时发现了一些可避免的问题，例如患者植皮区常遗留VSD装置的压痕，且经长期随访仍无明显消退迹象，极为影响美观；创周正常皮肤易产生水肿及破溃，而传统加压打包很少出现切割性摩擦以及张力水肿的情况；患者在单纯VSD应用时，排出的积血、积液几乎可忽略不计，这点很不符合植皮术后生理现象，发生此现象的原因可能是由于在负压状态下因压力固定，且只有一个出口，无法产生对流，常导致24 h内的皮下积血、积液无法很好的清除，可能由组织吸收，但传统加压打包能在植皮初期很好的将皮下积血及积液吸收，据回顾大量单纯应用VSD植皮病例，大部分患者在植皮术后1 d内体温均有短时的小幅上升的情况，而观察组仅出现2例体温短时小幅上升的情况，由此或可推断观察组对渗液的吸收优于对照组(因体温的波动受多种因素影响，本文不再深入讨论)。

我科在治疗皮肤缺损时，对传统打包技术加以改良，其虽然在压力上不及传统打包技术，但其保留了打包技术在24 h内对皮下积血的吸收，还可减小对周围正常组织的损伤。将其与VSD技术联合应用后，压力上的不足得以解决，还能为植皮区提供一定的保护，减轻VSD敷料所带来的不利影响，因此将VSD技术与传统打包技术结合，弥补了两者的应用缺陷，同时住院周期[16-17]、VSD拆除后的换药次及疼痛评分数都较单独应用VSD敷料时明显降低，植皮存活面积比例及患者满意度也较单独使用VSD时明显增高。此外，在临床上对于某些部位的皮肤缺损，两者的结合更能体现优势，如颈部、腋窝、腘窝以及下腹两侧和腹股沟区的皮肤缺损，常因存在局部凹陷等情况，单纯应用VSD固定皮片时，在接通负压后，多因VSD体积的缩小，皮片发生皱缩，远期影响较严重，该情况下，如先进行打包，再行VSD加压，皮片则会在棉包向下挤压的过程中充分舒展，且据远期观察对比，效果明显。VSD技术在临床应用过程中，始终存在着一些问题，需要更多的临床工作者不断进行尝试，在各个领域灵活应用，以期克服它的不足[18-19]，更好的服务于临床。本中心将VSD技术及传统打包技术结合后，不仅将两者的优势很好的体现，并且取得了更加良好的治疗效果，为临床植皮手术探索出一条更具优势的新方法。

总之，改良打包技术联合VSD在植皮修复皮肤缺损中的应用效果较好，能明显缩短患者植皮术后治疗周期，减少换药次数，提高植皮存活率，降低不良反应发生率，提高了治疗满意度。