真菌血流感染患者死亡率相关危险因素分析

黄廷廷， 夏文颖， 许雨乔， 倪 芳， 梅亚宁， 刘根焰， 金 菲

近年来，医院收治患者日趋老龄化，且多合并基础疾病，免疫功能低下，同时随着侵袭性诊治增加，广谱抗菌药物、免疫抑制剂和糖皮质激素等的广泛使用，以及入住ICU患者的增加等，真菌血流感染的发病率有逐年上升之势，对患者预后有明确的负性作用[1]。真菌血流感染的早期诊断较困难，并缺乏特异临床表现，病程进展迅速，有研究显示，住院患者真菌血流感染发病率为0.03%～0.1%[2]，死亡率高达35%～50%[3]，尤其在ICU中，死亡率约为40%～60%[4-5]。本研究通过收集南京医科大学第一附属医院2016年1月－2018年12月真菌血流感染患者的临床资料，分析真菌血流感染患者病原菌分布及与患者死亡率相关的危险因素，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月—2018 年12 月真菌血流感染患者临床资料，所有患者均符合真菌血流感染的诊断标准[6]，去除同一患者分离的相同菌株，107例患者共分离真菌117株，统计患者的临床特征及患者血培养阳性首次报警前检测的(1，3)-β-D-葡聚糖检测结果。

1.2 仪器与试剂

血培养采用美国 BD公司的FX400 全自动血培养仪及配套的Bactec Plus/F 树脂需氧培养瓶和Bactec Lytic/10 含溶血素厌氧培养瓶；真菌鉴定采用法国生物梅里埃公司 VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定系统及配套细菌鉴定卡和API鉴定系统。

1.3 病原菌分离

按照《全国临床检验操作规程》第4版[7]，培养瓶报阳后转种于血琼脂平皿、巧克力平皿，同时涂片革兰染色镜检，涂片见真菌孢子则加种两块沙保弱平皿，其中一块沙保弱置于25 ℃培养箱，其余平皿置于35 ℃培养箱孵育24～72 h。将分离出来的菌株按照操作规程进行鉴定和药敏试验。

1.4 (1，3)-β-D-葡聚糖检测

用无菌、无热源真空专用采血管采集静脉血3 mL，3 000 r/min离心15 min，分离出血浆2 h内检测。采用喜诺GoldStream MB-80X动态检测仪，选择配套的金山川检测试剂盒、质控品进行实验，经过测定仪器软件分析处理，最终计算出样本中(1，3)-β-D-葡聚糖含量。临床上测定值大于100 ng/ L怀疑深部真菌感染。

1.5 统计学处理

检测结果均采用SPSS 20.0统计软件计算分析，通过χ2检验，对真菌血流感染生存组和死亡组患者的潜在死亡预测因子进行比较，计数资料以例数（百分比）表示。单因素分析采用χ2检验，单因素分析有统计学意义的则纳入多因素分析，多因素分析采用logistic二元回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌的科室来源和菌种分布

2016－2018年共送检27 498份血培养，共分离到170株真菌，检出率为0.6%。去除同一患者分离的相同菌株后，107例患者分离到117株真菌，有10例患者分离到2种真菌。病原菌株主要来源于ICU（43株，36.8%） 、血液科 （19株，16.2%）、泌尿外科（7株，6.0%）、急诊科 （7株，6.0%）、门诊（6株，5.1%）、胰腺中心（5株，4.3%） 、感染病科 （4株，3.4%） 、心脏大血管外科（3株，2.6%） 等科室。在117株真菌中，排在前三位的分别是光滑念珠菌（33株，28.2%）、白念珠菌（24株，20.5%）、近平滑念珠菌（21株，17.9%）。见表1。

表1 2016－2018年真菌血流感染病原菌分布及构成比Table 1 Distribution and proportion of pathogenic fungal strains isolated from bloodstream infections from 2016 to 2018

2.2 基础疾病

107例真菌血流感染患者男68例，中位年龄为57（47，71）岁；女39例，中位年龄为63（52，72）岁。患者多存在一种或多种原发基础疾病，原发病按其比例高低依次为高血压（5 1例，47.7%）、心血管疾病（35例，32.7%）、糖尿病（31例，29.0%）、恶性肿瘤（26例，24.3%）和血液病（19例，17.8%）。

2.3 危险因素分布

根据患者临床资料，表2列出了107例患者罹患真菌血流感染的可能危险因素，包括使用抗菌药物，输注血液制品、年龄≥60岁、外科手术、入住ICU、留置引流管、机械通气、中心静脉置管、留置胃管、留置尿管、使用糖皮质激素、长期使用免疫抑制剂。68例（63.6%）患者存在3种及以上危险因素。

表2 2016－2018年真菌血流感染患者危险因素分布Table 2 Potential risk factors for fungal bloodstream infection from 2016 to 2018

2.4 患者预后单因素分析

107例血流感染患者中76例好转、14例治愈、17例死亡，死亡率为15.9%。死亡组与生存组比较发现，入住ICU、机械通气、抗真菌治疗和初始血清(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L与死亡率相关（P＜0.05）。见表3。

表3 真菌血流感染患者死亡危险因素的单因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for death in patients with fungal bloodstream infection

2.5 患者预后多因素分析

logistic二元回归分析显示初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L是与真菌血流感染患者死亡率相关的独立危险因素，P＜0.05。见表4。

3 讨论

真菌血流感染是一个严重的全球公共卫生问题，其发生率逐年升高，也是引起临床死亡的重要原因之一。真菌的分布在各地存在差异性，可能与患者的年龄及临床干预有关。真菌血流感染通常不易被及时发现， 其临床症状易为原发病所掩盖，早期诊断困难，易造成误诊或漏诊，从而造成抗真菌治疗的延迟，引起严重的后果[8]。

本研究共分离117株病原真菌，与我院2013－2015年数据有所不同[9]，光滑念珠菌已超过白念珠菌上升到第一位，所占比例为28.2%，这与近年大规模真菌学监测显示白念珠菌在真菌血症的占比下降、非白念珠菌逐渐增加相一致[10]。有报道认为光滑念珠菌感染的比例升高与近年来使用氟康唑预防性治疗有关，使真菌血流感染病原真菌分布发生了重大的转变[11-12]。本研究分离的117株真菌主要来源于ICU及血液科，占53.0%，明显高于其他科室。ICU患者多病情危重，且接受过各种侵袭性操作（如机械通气、气管切开、置管），破坏了天然的生理防御屏障，故真菌血流感染发生率高。血液科患者真菌血流感染发生可能与糖皮质激素和免疫抑制剂等使用有关。

表4 真菌血流感染患者死亡危险因素的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of risk factors for death in patients with fungal bloodstream infection

107例真菌血流感染患者中，住院期间因各种原因死亡17例，死亡率为15.9%。对非白念珠菌血流感染和白念珠菌血流感染患者死亡率进行比较，发现两组患者死亡率并无差异（P=0.606），这与凌勇等[13]报道一致。对生存组和死亡组两组血流感染患者死亡危险因素比较，入住ICU、机械通气、抗真菌治疗和初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L与死亡率有关（P＜0.05）。多因素logistic二元回归分析显示，患者初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L是预测真菌血流感染患者死亡的独立危险因素（OR=6.364，95%CI：1.076～37.623，P=0.041），这与Giacobbe等[14]研究结论一致。(1，3)-β-D-葡聚糖检测的是真菌的细胞壁成分，人体吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高。已有文献报道，血清(1，3)-β-D-葡聚糖的增加可以预测造血干细胞移植患者侵袭性曲霉病的死亡率，初始血清半乳甘露聚糖值与这些患者的死亡率有关[15-16]。目前为止，血清(1，3)-β-D-葡聚糖与真菌血流感染预后的关系未完全阐明，(1，3)-β-D-葡聚糖循环水平与念珠菌血症的严重程度之间的关系尚待完全了解，我们推测初始(1，3)-β-D-葡聚糖高水平反映了较高的真菌载量，可能对生存产生不利影响。

本研究46例初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/ L患者中，有2 8例阳性检测结果先于血培养出现。文献报道，临界值为100 ng/L时，(1，3)-β-D-葡聚糖的灵敏度为81%～84%，特异度为49%～54%[14]。鉴于此，我们建议临床血培养和(1，3)-β-D-葡聚糖同时送检，对于检测阳性结果，临床应引起重视，尽早治疗以降低死亡风险。