2014－2019年咽峡炎链球菌群血流感染临床特点及其耐药性分析

李 刚， 郭 睿， 王 文， 殷国民， 周晓燕， 贾 伟

咽峡炎链球菌群（Streptococcus anginosusgroup）归属米勒链球菌群（Streptococcus millerigroup），包括咽峡炎链球菌（Streptococcus anginosus）、中间链球菌（Streptococcus intermadius）、星座链球菌（Streptococcus constellans），属条件致病菌，常引起胸腹腔、肺、脑等化脓性感染[1]。多个中文数据库未检索到国内关于咽峡炎链球菌群血流感染报道，英文数据库检索近10年来国外报道不足5宗。本研究对2014年1月－2019年6月宁夏医科大学总医院血培养中分离的咽峡炎链球菌群菌株进行临床资料回顾性分析，以期了解咽峡炎链球菌群血流感染和治疗的相关因素，提高对该病的认识，为临床合理用药提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性调查2014年1月—2019年6月本院由咽峡炎链球菌群所致的血流感染住院57例患者资料，包括：①患者基本信息；②患者入院天数、临床诊断、实验室数据；③其他包括采集血培养前两周内侵袭性操作史（外科手术、导尿管、引流管、胃管、经外周静脉穿刺中心静脉置管留置），采集血培养前抗生素使用天数，感染后抗生素治疗及手术干预治疗情况。白细胞、中性粒细胞、降钙素原、超敏C反应蛋白、体温值均为采集血培养当日的检测结果。

1.2 方法

细菌的分离培养参照《全国临床检验操作规程》（第4版）进行[2]，采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）及VITEK 2-Compact仪进行鉴定，药敏试验采用E试验法及纸片扩散法。结果评价按2019年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）M100-S29判断[3]。质控菌株为肺炎链球菌ATCC 49619。除血培养细菌阳性外，病例纳入按照2001年原卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[4]和2016年美国感染病学会指南[5]，即发热＞38 ℃或低体温＜36 ℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：①有入侵门户或迁徙病灶；②有全身中毒症状而无明显感染灶；③有皮疹或出血点、肝脾肿大、外周血中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；④收缩压低于90 mmHg或者较原收缩压下降超过40 mmHg。评价患者血流感染严重程度使用Pitt评分（Pitt bacteremia score）（1988年版）[6]，见表 1。评分数据为第一次血培养前2 d或当日，取最高分，各项累加评分≥4分可定义为危重。

2 结果

2.1 临床特征

符合入组标准的57例患者中男40例，女17例，年龄为（55.1±17.9）岁。血培养分离咽峡炎链球菌群57株，其中星座链球菌27株，咽峡炎链球菌25株，中间链球菌5株。临床感染特征见表2。咽峡炎链球菌群血培养阳性标本中同时分离到其他菌株共14株，兼性厌氧菌9株（大肠埃希菌3株，肺炎链球菌2株，麻疹孪生球菌、产酸克雷伯菌、铜绿假单胞菌、布氏枸橼酸杆菌各1株）；专性厌氧菌5株（脆弱拟杆菌3株，梭状梭菌、未知革兰阴性厌氧菌各1株）。

表2 咽峡炎链球菌群血流感染患者临床特征Table 2 Clinical characteristics of Streptococcus anginosus group bloodstream infections

2.2 药敏结果

57株咽峡炎链球菌群菌株对万古霉素、头孢吡肟、利奈唑胺、氯霉素敏感率均为100%，对青霉素G、氨苄西林、头孢曲松、左氧氟沙星、头孢噻肟敏感率均＞80%，对克林霉素、红霉素耐药率＞50%，见表3。

2.3 不良预后

本研究中有2例死亡病例。1例为女性，38岁，2019年3月26日行体外受精-胚胎移植术（IVF- ET），术后3 d出现下腹部憋胀伴恶心呕吐，取腹腔穿刺液常规检测，外观黄色浑浊，李凡他蛋白定性试验（+），镜下脓细胞满视野，行一般细菌培养鉴定结果示星座链球菌。4月7日晨出现发热，测体温38.0 ℃，血压102/73 mmHg，行血培养鉴定，后结果回报星座链球菌，急查白细胞 13.59×109/L，中性粒细胞绝对值12.27×109/ L，血小板、总蛋白、白蛋白降低，降钙素原≥10 μg/ L，凝血酶原时间 54.1 s，活化部分凝血活酶时间＞ 170 s，纤维蛋白原 1.737 g/ L，D-二聚体 12.19 mg/L ，给予头孢哌酮-舒巴坦钠3 g，3次/d治疗后症状未好转，体温持续上升，最高可达42.0 ℃。患者午后突发意识丧失，心率55次/min，血压未测出，给予对症抢救后次日凌晨生命体征消失。

另1例死亡患者男性，54岁，主因“进食哽咽感2周余”就诊，就诊时诉间断腹泻，体温正常。入院第2日腹泻加重伴发热，血压90/58 mmHg，体温最高达39.4 ℃，血培养鉴定后回报咽峡炎链球菌，急查白细胞 28.33×109/L，中性粒细胞绝对值25.05×109/L，降钙素原≥10 μg/L，D-二聚体、纤维蛋白原升高，总蛋白、白蛋白降低，粪便潜血阳性，给予盐酸莫西沙星 0.4 g，1次/d联合头孢曲松钠 2 g，1次/d连续3 d抗感染治疗后未见好转，期间持续发热，腹泻加重伴呕吐，未行粪便等细菌培养鉴定。入院第4天患者突发意识障碍，血压60/33 mmHg，行咽拭子细菌培养结果回报未见异常，次日晨生命体征消失。

3 讨论

既往研究证实，咽峡炎链球菌群可产生多种体外毒素，多引起侵袭性化脓性感染，一旦入侵血液后可随血液循环遍及全身，引起全身严重感染性疾病[1]。近年来，关于咽峡炎链球菌群血流感染报道少见，对其临床感染特征知之甚少，本研究对既往57例咽峡炎链球菌群血流感染患者临床特征进行初步分析探讨，以期了解咽峡炎链球菌血流感染临床特征。

表3 咽峡炎链球菌群药敏结果Table 3 Susceptibility of 57 strains of Streptococcus anginosus group to antimicrobial agents（%）

本研究中，咽峡炎链球菌群血流感染患者男性多见，占70.2%，平均年龄55.1岁，既往报道中均以男性患者为主，平均年龄48.8～67.4岁，但研究样本数均不足80例[7-12]，仍无法对患者年龄及性别分布得出一个准确的结论。咽峡炎链球菌群血流感染分离菌株中，以星座链球菌与咽峡炎链球菌多见，中间链球菌少见，与Bert等[7]的报道结果相似，而Casariego等[8]的报道中间链球菌占43.8%，Jacobs等[9]报道咽峡炎链球菌占78.9%，与本研究差异较大。

临床工作中，血流感染属于严重的感染性疾病之一，常为重症，为评价患者菌血症严重程度，本研究中使用Pitt菌血症评分规则，Pitt评分 ≥4分可定义为危重[6]，本研究中Pitt评分≥4分总计10例，占17.5%。一项日本78例咽峡炎链球菌血流感染中菌血症危重患者总共7例，占9.0%[10]，较本研究低，可能与各地之间患者个体情况、临床治疗方法有关。

本次调查回顾性研究了5年间本院发现的咽峡炎链球菌群血流感染临床特征，多数患者合并基础疾病，如消化系统、心血管系统、呼吸系统疾病及肿瘤。既往多项研究表明[7，9-10]，咽峡炎链球菌群血流感染中最常见的基础疾病为肿瘤，推测肿瘤引起的占位性病变破坏人体正常结构引起局部感染，进而引起咽峡炎链球菌群感染，其详细机制仍需进一步研究。本研究中，根据感染部位标本培养结果与血培养结果对比两者一致共10例，其中颌面间隙感染3例、腹部感染2例、肝脓肿2例、软组织感染2例及呼吸道感染1例。有研究表明，咽峡炎链球菌群常被认为是消化道菌群的一部分，尤其是肝胆相关疾病，消化道屏障被破坏后诱发细菌入血；同时，咽峡炎链球菌群作为正常定植菌存在于人体上呼吸道，常引起牙源性颌面间隙感染，口咽部分泌物误吸易引起肺脓肿和胸膜脓肿，此类患者若进行侵袭性操作，更易诱发菌血症[1，10]。本研究中，大部分血流感染患者可表现为体温、白细胞、中性粒细胞绝对值、降钙素原升高等临床感染表现，无特异性，确诊仍需依赖实验室鉴定。

Suzuki等[10]研究发现3例因咽峡炎链球菌群感染性休克死亡患者，咽峡炎链球菌群虽为条件致病菌，发生严重感染后疾病进展迅速，可导致死亡。本研究中有2例死亡，根据2016年美国感染病学会脓毒症与感染性休克指南[5]，结合患者临床表现及实验室检查，考虑患者死因与感染性休克伴发弥散性血管内凝血有关，第1例患者血流感染推测因腹腔感染蔓延所致，第2例患者无明确的病原学证据证明菌血症来源，但患者消化道感染症状明显，不能排除血流感染与消化道感染有 关。

既往文献报道中，血流感染中咽峡炎链球菌群菌株对青霉素100%敏感，克林霉素平均敏感率为98.32%，红霉素平均敏感率为93.67%[7-12]。本研究中，除对青霉素G、氨苄西林、头孢曲松、头孢吡肟、左氧氟沙星耐药率较低，对红霉素、阿奇霉素、克林霉素耐药率均＞ 50%，敏感率较低，与文献报道差异较大。其原因可能与各地细菌本身特点及其耐药机制有关，还可能与医院临床长期使用多品种抗菌药物有关。有研究表明，感染患者中复数菌血流感染发生的概率约为14.9%～51.0%[11]。Suzuki等[10]报道中指出，与咽峡炎链球菌群共感染的菌株最常见为胃肠道菌群和专性厌氧菌，并对咽峡炎链球菌常见合并感染菌株进行了详细分类，胃肠道菌群中最常见为大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌，厌氧菌菌群中常见拟杆菌属和梭杆菌属细菌。本研究中复数菌血流感染概率为24.6%（14/57），最常见为大肠埃希菌与脆弱拟杆菌，因此发生消化道相关疾病时可联合抗厌氧菌药物治疗，以改善预后。咽峡炎链球菌血流感染多为继发感染，易造成脓肿迁延不愈，因此存在高危风险患者通常还需要外科治疗或者脓肿引流，本研究中约63.2%患者进行手术干预治疗，预后较好。

既往研究表明，咽峡炎链球菌血流感染患者多为迁徙性感染，大多数患者可经及时应用抗生素或手术干预后控制感染，因此发现咽峡炎链球菌血培养阳性后，应积极寻找感染源，及时应用抗生素或手术干预控制感染，以免因病灶迁延不愈、反复感染再次导致血流感染[13]。在临床工作中，一方面应积极评估侵袭性操作的必要性，严格执行无菌操作规范，减少咽峡炎链球菌血流感染；另一方面，若患者出现发热等症状，应早期进行血培养检测，尽早获得病原菌证据，提高早期抗菌药物使用的正确率，从而减少血流感染的发生率和病死率。