不同膳食策略在孕期体重管理中的应用现状

高锦凤 余小平

摘 要：分析不同膳食策略的膳食结构、营养素特点、基础应用、对孕期体重管理效果及母婴结局影响，为孕期保健医护工作者和孕妇提供多渠道的孕期体重管理膳食策略的同时，对不同膳食策略应用于我国孕妇是否具有现实性、可操作性等问题提出建议，为寻找适合我国孕妇的膳食策略提供科学依据。

关键词：膳食策略;孕期;体重管理

孕期体重管理结局能够反映孕期营养状况，而孕期的营养状况直接关系孕妇自身健康，对胎儿的生长发育直至成年后的健康影响深远。研究表明，孕期体重增长异常影响多种母婴结局，如孕期体重过度增长使母亲患妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、产后体重滞留、胎儿出现巨大儿、死胎等风险增加[1];孕期体重增长不足会增加母亲患感染性疾病、胎儿出生体重过低、早产等风险[2]。对我国2 805名孕妇孕期增重的横断面调查显示，孕期增重不足、适宜和过多者在孕中期孕妇分别占15.9%、30.5%、53.6%;在孕晚期孕妇中分别占18.8%、34.8%、46.5%[3];对15～49岁育龄妇女超重肥胖状况分析显示，育龄妇女超重率和肥胖率分别为25.4%、9.2%[4]。膳食干预是孕期体重管理环节中的重要一环，本文将终止高血压饮食（DASH）、地中海饮食（MED）、平衡膳食模式以及代餐几种膳食策略进行比较，为寻找适合我国孕妇可能可行的膳食策略提供科学依据。

1 终止高血压饮食

1.1 DASH在孕期体重管理中膳食特点

DASH是一种富含水果、蔬菜、低脂乳制品，以及包含全谷物制品、鱼禽类和坚果的饮食模式。DASH研究之初由美国NIH NHLBI资助，于1994—1996年间进行的一项多中心随机对照临床试验，用于探讨一种能够有效降低血压的饮食模式，它强调食物中钾、钙、镁、膳食纤维等各种能降低血压营养素成分的综合效应，而非个别营养素对血压的影响。为方便人们使用，给予了不同能量水平下的食物种类及份数推荐[5]，以及饮食中每日推荐碳水化合物比例55%、蛋白质比例18%、总脂肪比例27%（其中饱和脂肪酸比例为6%）、钙1 240mg、膳食纖维31g[6]，均适用于孕妇营养需求。DASH除了在血压控制方面有良好益处外[6]，研究表明，DASH在降低心血管疾病风险、改善认知功能、代谢综合征、2型糖尿病、抗肿瘤、体重管理等方面表现出积极效果[7-9]。

1.2 DASH在孕期体重管理方面的应用

各国对DASH在孕期的应用并非直接引用原版DASH模式，由于孕期的特殊性，在营养体重干预中，跟随孕周的进程需求对能量、钙、铁、维生素D等营养素进行调整。在遵循孕妇膳食营养要求下，国外将限制总能量的DASH应用于超重与肥胖者使其孕期体重增长每周幅度为0.18～0.29kg，如Van Horn L等[10]对281名超重或肥胖孕妇进行改良版DASH（MAMA-DASH）和生活方式干预的随机对照试验显示，MAMA-DASH饮食和生活方式干预可以使35周以内的妊娠总体重增加明显减少，未观测到对胎儿的不利结局。近年来，我国使用DASH模式单纯应用于孕妇体重管理的研究不多，常见于探讨DASH模式对多种母婴结局研究。有研究显示，将DASH进行改良应用于孕妇，使碳水化合物摄入比例控制在50%～60%、脂肪摄入比例为20%～25%、蛋白质摄入比例为20%～25%、钠含量摄入为1 500mg/d，并适应孕期需求，增加蔬菜、水果、全谷物的摄入。许萍等[11]对85名妊娠期高血压和慢性高血压孕妇的随机对照试验显示，DASH组先兆子痫、早产和胎儿低出生体重发生率显著降低，DASH应用于孕期高血压管理的同时，有预防早产、胎儿低出生体重等结局的显著益处。改良版DASH中蛋白质摄入比例推荐高于原版DASH，提高蛋白摄入对孕妇生化指标以及远期是否有不利影响需要进一步探讨。

2 地中海饮食

2.1 MED在孕期体重管理中膳食特点

MED模式即希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国人群以蔬菜、水果、鱼类、五谷杂粮、大豆坚果类和橄榄油为主的饮食模式。自1995年以来传统的MED开始以金字塔图形示意法表示每周、每日的食物种类选择与摄入频率推荐[12]，方便了孕妇理解与使用MED，并引入了健康指数概念与分数来评估MED的依从性，以便对MED模式与健康效应之间的关系研究[13]，此膳食模式中突出了含膳食纤维丰富的蔬菜、水果、全谷物，不饱和脂肪酸丰富的橄榄油与坚果，但其中饮酒策略并不适用于孕妇[14]。越来越多的研究证实，MED模式主要与降低患代谢性疾病、2型糖尿病、心血管疾病、退行性疾病和癌症等疾病风险有关。

2.2 MED在孕期体重管理方面的应用

MED的应用在备孕期、孕期体重管理、孕期并发症以及孕期坚持MED对子代代谢及其体重方面的影响均有应用研究。在2018年一项关于孕前坚持MED是否影响孕期体重增加的1 482例孕妇回顾性分析研究表明，无论各种混杂因素如何，MED依从性低的孕妇出现孕期体重增加的偏离度风险是正常孕妇的2倍[15]。近期刊登在JAMA杂志上关于孕期MED对妊娠结局影响的一项研究显示，怀孕期间采用MED可以使妇女的妊娠期体重增加平均减少1.25kg，并降低其患妊娠期糖尿病的风险[16]。Assaf-Balut C等[17]纳入874名孕妇进行的一项单中心前瞻性随机对照试验研究显示，MED可以使总体孕期体重增加于24～28周和36～38周时显著降低;不同体质指数（BMI）分层中（<25kg/m2、25～29kg/m2、≥30kg/m2），在24～28周时MED同样可以显著降低体重。在进行膳食策略控制孕妇自身体重时，也应着眼于对妊娠结局及其子代体重与健康状况的影响，Chatzi L等[18]对1 566对母子进行怀孕期间坚持MED对子代肥胖与儿童期代谢特点的研究显示，饮食依从评分每增加3个百分点，其后代BMI Z评分降低0.14个单位，腰围降低0.39cm，皮褶厚度总和降低0.63mm。该研究表明，母亲在孕期坚持MED有利于改善子代的体重、腰围等体格数据，以及减少后代发生代谢性疾病的风险。由此可见，MED在孕期体重管理中的应用研究广泛，在孕期体重管理中能显著降低体重增长，预防妊娠期糖尿病的发生，对子代也表现出有利的健康效应。

3 平衡膳食模式

3.1 平衡膳食模式在孕期体重管理中膳食特点

平衡膳食模式即所推荐的食物种类和比例能最大程度地满足不同年龄阶段、不同能量需要水平的健康人群营养与健康需要。在我国最新出版的《中国居民膳食指南（2016）》基础上，针对孕产妇人群，中国营养学会妇幼营养分会出版了《中国备孕妇女平衡膳食宝塔》《中国孕期妇女平衡膳食宝塔》《中国哺乳期妇女平衡膳食宝塔》，把平衡膳食的原则转化为各类食物的数量与比例的图形化表示，便于操作与理解。上述三种膳食宝塔每层所占的面积不同代表着摄入比例及主辅作用的不同，并且在不同时期的各层食物推荐量也有所区别。平衡膳食模式的核心还在于对孕妇推荐时，应根据其个体化需求制定适宜的能量摄入标准，我国平衡膳食模式对一般健康孕妇推荐碳水化合物摄入比例为50%～60%、脂肪摄入比例为20%～30%、蛋白质摄入比例为10%～20%，其次保证各食物种类摄入占比适宜，充分考虑各种微量营养素摄入量的适宜，以最大程度接近平衡膳食目标。

3.2 平衡膳食模式在孕期体重管理方面的应用

分析我国妇幼保健机构应用平衡膳食模式或与其他干预策略相结合下对孕妇进行个体化体重管理的效果。吴丽霞等[19]对其医院640例高龄孕妇进行不同营养策略与孕期并发症的影响研究显示，个体化平衡膳食策略在孕12、20、28、34周的BMI、孕期并发症总发生率均显著降低。于波等[20]在平衡膳食模式指导下，应用“食物交换法”及“低升糖指数食物”与运动指导、健康教育的结合方式进行个体化营养干预，结果显示，干预组分娩前BMI、孕期总增重、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、贫血、剖宫产率、早产率、巨大儿和低出生体重发生率均低于对照组。我国妇幼保健机构对孕妇进行营养与体重管理多是基于在平衡膳食模式指导下，再结合孕妇所处孕周、是否合并孕期疾病、家庭环境、食物可及性等个体化特征进行营养干预调整，保证孕期营养需求及适宜的体重增长。我国目前暂缺乏此类大样本、多中心的临床试验研究，Symons Downs D等[21]对超重和肥胖女性进行了涵盖健康教育、体育锻炼、饮食行为、自我监测对孕期体重管理的个体化干预随机对照方案探讨，这项研究有助于设计更大的随机对照试验，以有效证据评估该干预模式与措施的有效性，为临床应用提供科学依据。

4 代餐饮食

4.1 代餐在体重管理中膳食特点

代餐即以多维营养粉或能量棒等非正常的餐饮形式代替一餐或多餐的膳食，或是替代一餐中的部分食物[22]，具有方便性、可及性好的优点。从产品类型分类，代餐产品主要有代餐粉、代餐饼干和代餐汤品三种;从营养成分种类及含量分类，代餐产品有单一或少数几种营养素的代餐以及含多种宏量营养素与微量营养素的全营养代餐。早期代餐产品主要应用于超重和肥胖人群的体重控制，我国首次在中国人群中对伴有高脂血症的超重肥胖患者进行了一项富含蛋白质部分代餐膳食的前瞻性、随机对照临床试验研究，纳入了94例患者进行了12周干预试验显示，高蛋白代餐组的腰臀比显著低于正常膳食组，高蛋白膳食组与正常膳食组均表现出良好的耐受性[23]。此项研究在前者的减重研究基础上，为中国人群减少腹型肥胖提供了一种新的、有前景的减重膳食策略。

4.2 代餐在孕期体重管理方面的应用

我国应用代餐食品在孕期体重管理的研究较少，缺乏临床应用推广的研究数据。Suzanne Phelan等[24]对超重肥胖的256例西班牙裔和非西班牙裔妇女进行部分膳食替代降低孕期体重增长速度的一项随机对照试验中，部分膳食代餐可以使每周平均体重增加降低、孕期总体重增长减少，以及降低了超过美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）孕期体重增长推荐的妇女比例。在此项研究中，研究者规定了个体能量推荐以及三大营养素比例（CHO 50%～55%、Fat 30%、Pro 15%～20%），以代餐奶昔或代餐棒代替每日两餐的方式进行孕期体重控制，并且在选用代餐奶昔或代餐棒时考虑到产品所含微量營养素与宏量营养素的含量，同时加强孕期钙、铁等营养素的补充。该团队在上述研究的基础上，继续对分娩后的妇女进行了产后12个月的随访，结果显示，减少孕期增重的孕期代餐膳食对产后12个月体重维持没有显著意义[25]。代餐膳食应用于孕妇具有营养素可控的方便性，提高了孕妇对膳食摄入的依从性，但应用于孕期体重管理的长期安全性以及对子代健康效应的影响需要进一步验证，能否作为体型正常的孕妇控制孕期体重增长策略，需要更多的研究证据支持。

5 结论与展望

每种膳食策略都表现出不同应用特点，且在孕期体重管理中的试验干预时间、试验人群、健康效应、安全性、依从性等方面均表现出不同结果。DASH提供的钙、镁、膳食纤维、不饱和脂肪酸、三大营养素供能比例、低饱和脂肪酸摄入比例等与我国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs 2013版）中对孕期的推荐基本相似，但膳食中钾推荐量远远高于我国孕期推荐（适宜摄入量AI 2 000mg/d，建议摄入量PI 3 600mg/d）。因此，DASH是否完全适用于我国一般健康孕妇全孕周预防或控制体重增长策略需要进一步探讨。同时，DASH与平衡膳食模式涉及能量及多种营养素的计算，具有较强的专业性，需要专业人士根据孕妇个体化情况进行推荐指导。MED模式除了在孕期体重管理中有降低体重的健康效应外，也表现出对子代的健康益处，虽然值得推广，但由于我国居民在烹调用油及肉类食物摄入种类上多以菜籽油、猪肉为主，并且坚果消费量低[26-28]，因而在我国统一推广不太可能。代餐膳食所含营养素种类及成分比例不同，可在专业人士指导下使用以满足孕妇需求，对超重或肥胖孕妇孕期体重控制表现出了较好的效果，但应用于孕期体重管理的长期安全性、对子代健康效应的影响以及对体型正常的孕妇需要更多的研究证据支持。

DASH、MED、平衡膳食指導模式均以表格或金字塔图形形式将推荐食物种类与摄入量表现出来，有利于人们清晰明了的运用，为孕妇在实践操作孕期膳食策略上提供了较好的现实性。对于专业医护人员，在向孕妇提供膳食策略时，可基于孕妇个体化能量需求，参照各个膳食策略进行指导与推荐;对于孕妇自身，可结合自身饮食习惯、家庭环境提供、地域区别以及获取食物的可能等特点进行膳食控制。我国在母婴健康指导上也做出了较大努力与成果，在《中国居民膳食指南（2016）》的基础上，中国营养学会妇幼营养分会编著了孕产妇膳食搭配实用手册[29]，为我国孕妇在孕期体重控制方面的健康饮食指导提供了更多可能性。

因此，尽管体重管理是一个多综合、多学科的结合，但在单方面考虑膳食策略管理时，除了关注科学性及有效性外，孕期适用对象、长期依从性及可操作性也发挥着重要作用，是孕妇体重管理成功的一个重要因素。

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