胸水ADA联合痰Xpert MTB/RIF检测对结核性胸膜炎的诊断价值及胸水ADA临界值探讨

吴春刚

（广西玉林市红十字会医院，广西玉林 537000）

结核性胸膜炎属肺外结核病，是由结核杆菌及其自溶或代谢产物进入胸膜腔而导致的胸膜炎症[1]。目前，结核性胸膜炎临床上最常用的诊断方法是胸膜活检和胸腔积液涂片找抗酸杆菌。但通过胸腔积液找抗酸杆菌的灵敏性很低，检出率约为5.9%，胸腔积液培养结核杆菌的阳性率也只有25%[2]，且胸膜穿刺活检因创伤性较大，患者不容易接受，不宜作为早期诊断方式。患结核性胸膜炎时，宿主通过发生细胞免疫反应抵抗结核杆菌的感染，淋巴细胞增殖分化，活性变强，呈现局部聚集并被破坏，胸腔积液中的ADA 含量显著增多[3-4]。Xpert MTB/RIF 检测是一种分子信标检测方法，该技术可在 2 小时内得到结果，显著缩短了诊断时间，且操作简单，不易发生交叉污染，研究表明，其在诊断肺外结核的灵敏度和特异度分别为43.7%～84.9% 和92.5%～99.9%[5-6]。本研究旨在通过检测胸水ADA 和痰TB-DNA 水平，探讨两者在结核性胸膜炎的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月至12 月广西玉林市红十字会医院治疗的胸腔积液患者152 例，其中结核性胸腔积液患者79例（试验组），非结核性胸腔积液患者73 例（对照组）。结核性胸膜炎纳入标准：（1）胸膜组织病理检查发现干酪样坏死性肉芽肿，胸膜组织PCR-TB-DNA（+）和（或）抗酸染色（+）。（2）胸腔积液或胸膜组织培养结核杆菌阳性。（3）实施2 个月的抗结核治疗，其影像学特点以及临床表现好转。三者符合其中之一即确诊为结核性胸膜炎。排除标准：（1）炎性胸水患者胸部影像学可见感染灶，抗生素治疗有效。（2）恶性肿瘤患者有病理学依据。（3）肝硬化、充血性心衰等综合临床症状、实验室以及影像学检查结果得以确诊。试验组男性48 例，女性31 例，年龄16 ～82 岁，平均年龄（56.1±10.7）岁。对照组男性45 例，女性28 例，年龄17 ～83 岁，平均年龄（55.8±11.2）岁。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 检测方法

（1）胸水ADA 检测： 采集患者的胸腔积液，实施离心处理，取2 mL 上清液，标本在留取后2 h 内完成检测。胸水ADA 采用日立7600 全自动生化仪进行检测，试剂为上海科华公司生产。

（2）痰Xpert MTB/RIF 检测：取1 ～2 mL 痰标本放置到前处理管中，然后加入1 ～2 倍体积的痰标本处理液，振荡混匀，放置15 min。打开试剂盒，取2 mL 液化样品加入试剂盒中，然后将试剂盒放到仪器模块中，仪器开始进行检测。

（3）所有操作严格按仪器标准操作规程进行，均在质控后进行检测。

1.3 结果判断

胸水ADA 大于诊断临界值（23 U/L 或50 U/L）则判断为阳性结果。

痰Xpert MTB/RIF 阳性的诊断标准：5 个探针中至少2个探针Ct 值≤38。 Ct 值＜16 为髙荷菌量，16 ～22 为中等荷菌量，22 ～28 为低荷菌量，＞28 为极低荷菌量。

绘制ROC 曲线，对结核性胸膜炎的诊断效能进行评价。诊断效能判断标准：AUC ＞0.9 则表明有较高诊断效能，0.7 ～0.9 则表明有一定诊断效能，0.5 ～0.7 则表明诊断效能较低，AUC=0.5 则表明诊断方法不起作用。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以（）表示，多组间比较采用χ2检验，组间两两比较采用t 检验；计数资料采用率或[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者胸水ADA 及Xpert MTB/RIF 结果比较

2 组胸水ADA 及痰Xpert MTB/RIF 结果比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 2 组患者胸水ADA 及Xpert MTB/RIF 结果比较[例（%）]

2.2 胸水ADA 临界值

利用ROC 曲线计算胸水ADA 值诊断结核性胸膜炎时曲线下面积为0.79，95%CI 为（0.836，0.912），说明胸水ADA 对结核性胸膜炎有较高的诊断价值。胸水ADA 约登指数（灵敏度+特异度-1）最大（0.711）时临界值为23 U/L。此时试验组胸水ADA 阳性64 例，阴性15 例；对照组阳性9 例，阴性64 例，灵敏度为81.0%，特异度为87.6%，阳性预测值为87.6%，阴性预测值为81.1%。当胸水ADA 取临界值50 U/L 时，约登指数为0.326，试验组胸水ADA 阳性28 例，阴性51 例，对照组阳性2 例，阴性71 例，灵敏度为35.4%，特异度为97.2%，阳性预测值为93.3%，阴性预测值为58.1%。胸水ADA 取23 U/L 时的灵敏度高于取50 U/L时的灵敏度，差异有统计学意义（χ2=33.7，P ＜0.05）。而胸水ADA 取50 U/L 时的特异度高于ADA 取20 U/L 时的特异度，差异有统计学意义（χ2=4.81，P ＜0.05），见图1。

2.3 胸水ADA 和痰Xpert MTB/RIF 联合检测

当胸水ADA 取临界值23 U/L 时，联合胸水ADA 和痰Xper MTB/RIF 检测。联合检测时其中一种检测为阳性，则联合检测为阳性；两种检测均为阴性，则联合检测为阴性，可得出试验组联合检测阳性69 例，阴性11 例；对照组阳性4 例，阴性38 例。联合检测对于诊断结核性胸膜炎的灵敏度为86.34%，特异度为90.48%，阳性预测值为94.52%，阴性预测值为77.21%。联合检测对于诊断结核性胸膜炎的灵敏度高于Xpert MTB/RIF（χ2=21.9，P ＜0.05）。联合检测对于结核性胸膜炎的灵敏度，当胸水ADA 取20 U/L 时差异无统计学意义（χ2=0.79，P ＞0.05），见表2，表3。

表2 联合检测与痰Xpert MTB/RIF 检测灵敏度及特异度比较

表3 联合检测与胸水ADA 取23 U/L 检测灵敏度及特异度比较

3 讨论

结核性胸膜炎是肺外结核病常见的临床类型，亦是常见病、多发病，占我国胸腔积液住院患者病因的49.5%～54.5%。胸水ADA 被推荐为对结核性胸膜炎胸腔积液有较高对价值的标志物。ADA 是人体嘌呤核苷酸分解代谢过程中起关键作用的酶，它在组织中的分布具有多态性，淋巴细胞和肺组织中均有丰富的ADA，在淋巴细胞中活性最高。结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌感染引起以淋巴细胞为主的渗出性炎症，当机体感染结合分支杆菌后，免疫机制以T 细胞介导的应答为主，淋巴细胞明显增多，ADA 在结核性胸腔积液中明显增高[7]。ADA 有很多亚型，其中最重要的是ADA1、ADA2。ADA1 存在于所有细胞中，包括中性粒细胞，这也就解释了非结核患者的假阳性情况。而ADA2 只存在于单核细胞和巨噬细胞中，因此ADA2 是存在于结核性胸腔积液中的主要亚型[8]，是ADA 活性（85%）的主要组成部分。本文采用病例研究方法，发现胸腔积液腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎的ROC曲线下面积为0.79，说明胸腔积液腺苷脱氨酶对诊断结核性胸膜炎具有诊断价值，与既往研究结果类似[9]。国内外应用ADA 检测诊断结核性胸膜炎的诊断临界值（cut-off值）差异很大。国外Garcia-Zamalloa 等研究提示，胸腔积液ADA 大于40 U/L 是诊断结核性胸膜炎最佳截断值[10]，若以此为标准，诊断结核性胸膜炎的敏感度、特异度分别为0.51、0.89，漏诊率较大。国内薛永新等报道诊断结核性胸膜炎最佳截断值分别为26.5 U/L、28.7 U/L、25.6 U/L[11]。国内研究的ADA 诊断临界值取值较国外研究普遍偏低，而且差距较大。因此，有必要进一步探讨诊断结核性胸膜炎的ADA 的最佳诊断临界值。本文ROC 曲线显示胸腔积液腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎的最佳临界值为23 U/L，此时的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比分别为0.81、0.876、0.876、0.81。本文研究结果和文献出现差异的原因可能是：（1）诊断标准差异。（2）不同研究纳入人群不同。（3）不同研究入组对照人群不同。（4）仪器方法、试剂来源不同。（5）研究类型不同。

Gene-Xpert MTB/RIF 试验是WHO 推荐用于检测结核病的分子诊断平台，是以半巢式实时荧光PCR 技术为基础，rpoB 基因利福平耐药决定区（RRDR）的81 bp 核心区为靶序列，可在2 h 内检出MTB 和利福平的耐药性，操作简便，明显缩短了可疑结核患者检测所需时间[12-14]。目前，关于Gene-Xpert MTB/RIF 在肺结核中的检测阳性率的报道也存在较大差异。陈子芳等[15]研究显示，126 例结核患者中 Gene-Xpert MTB/RIF 痰检患者阳性49 例，阳性率为38.89%，蔡向敬等[16]的报道中，317 例结核患者Gene-Xpert MTB/RIF 法的检出率为61.40%，本文痰标本中，Xpert MTB/RIF 的阳性率为51.90%（41/79），与其较为接近。Xpert MTB/RIF 的阳性率差异大，原因可能与痰的质量有关。 因典型结核病临床表现就诊的患者越来越少，无法获取合格痰标本的患者越来越多，痰不是从肺深部咳出，为不合格痰标本，含菌量少，涂片时其在玻片上黏附力也较差，在染色过程中会造成待检成分的大量丢失，导致检出率降低。故一次阴性结果不能排除结核病的可能，多次检测并引导正确留痰才能提高阳性率。

综上，胸水ADA 联合Xpert MTB/RIF 检测对结核性胸膜炎有较高的检测灵敏度，在一定程度上可以弥补痰涂片和细菌培养等传统检测诊断方法的不足。有助于结核性胸膜炎的快速诊断，但是其诊断效能仍需更多的临床样本予以证实。