非活动性结核性胸膜炎与活动性结核性胸膜炎的CT扫描影像特征分析

贺伟 吕平欣 吕岩 王东坡 李成海 周震 宁锋钢 李芳 王岳 孙孟言 王依川

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种急性或慢性传染性疾病。2018年，我国对结核病进行了重新分类，将结核病分为结核分枝杆菌潜伏感染、活动性结核病和非活动性结核病等3个类型，并把结核性胸膜炎重新划归为第5型肺结核[1-2]。

肺结核和结核性胸膜炎的活动性评价是临床需要关注的问题。目前有关肺结核活动性病变与非活动病变的研究均很多，结核性胸膜炎是常见的胸膜病变，相关研究亦不少，但是关于非活动性结核性胸膜炎的研究甚少。笔者旨在探索非活动性结核性胸膜炎CT扫描影像特征，并与活动性结核性胸膜炎的CT扫描影像表现相比较，以期更好地指导临床及治疗。

资料和方法

一、研究对象

收集2012年6月1日至2021年3月30日在首都医科大学附属北京胸科医院就诊的单纯非活动性结核性胸膜炎68例和活动性结核性胸膜炎44例患者进行回顾分析。非活动性结核性胸膜炎患者包括44例从诊断为单纯性活动性结核性胸膜炎400例患者中选取资料完整、治疗后随访至少3年且符合入选标准的患者，以及24例于我院初次CT扫描即诊断为非活动性胸膜炎且随访达6个月及以上的患者。68例非活动性结核性胸膜炎患者中，右侧40例(58.8%)，左侧28例(41.2%)，男性42例(61.8%)，女性26例(38.2%)；年龄范围为17～81岁，平均年龄为(38.79±17.55)岁。单纯活动性结核性胸膜炎44例患者中，右侧26例(59.1%)，左侧18例(40.9%)，男性30例(68.2%)，女性14例(31.8%)；年龄范围为17～78岁，平均年龄为(34.34±15.03)岁。

纳入标准：(1)活动性结核性胸膜炎诊断，凡符合下列项目之一： ①具备影像表现及胸腔积液或胸膜病理学检查符合单侧结核性胸膜炎表现； ②具备影像表现及胸腔积液病原学涂片抗酸杆菌阳性，或分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群或分子生物学检测结核分枝杆菌核酸阳性；③怀疑活动性结核性胸膜炎并具有相应的临床、影像表现，进行抗结核治疗后症状明显好转的患者。(2)非活动性结核性胸膜炎诊断，符合下列项目之一：①结核性胸膜炎疗程已满并停药且连续6个月及以上复查病变均稳定不变或继续缩小且有抗结核治疗后完整的CT随访结果；②CT扫描诊断为陈旧性胸膜炎或非活动性胸膜炎(胸膜大部分钙化或包裹性胸腔积液大部分钙化、胸膜结节多发钙化)，且复查6个月及以上病变稳定不变者。

排除标准：(1)双侧结核性胸膜炎；(2)治疗方案为外科手术治疗者；(3)患者治疗中断或随访CT资料不完整。

二、 扫描方法

所有患者均行CT扫描检查。其中非活动性结核性胸膜炎68例，平扫57例,增强扫描11例；活动性结核性胸膜炎44例，平扫36例,增强扫描8例。以Picker IQ或Picker5000、Light speed, Optima CT68螺旋扫描机进行扫描，采取从肺尖到肺底全层扫描，层厚、层距均为5 mm，其中非活动性结核性胸膜炎中30例有薄层肺窗重建，活动性结核性胸膜炎中21例有薄层肺窗重建。增强扫描者均行动脉期及静脉期扫描。

三、 图像分析

由2名工作10年以上的副主任医师及以上的放射科医师共同阅片。观察内容主要为：胸腔积液，胸膜增厚，胸膜增厚的部位、范围、程度，胸膜结节，胸膜钙化，胸膜粘连，叶间裂受累情况，继发性肺膨胀不全等CT扫描影像表现。以诊断意见一致的结果为标准来判定每例活动性结核性胸膜炎、非活动性结核性胸膜炎患者的CT扫描影像表现，胸腔积液的量以累及胸腔范围<1/3者为少量，≥1/3且<2/3 者为中量，≥2/3者为大量。

四、 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。对活动性结核性胸膜炎与非活动性结核性胸膜炎的CT扫描影像特点进行描述性分析，非正态分布计量资料采用“中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]”表示。两组CT扫描影像特点的比较，计数资料采用χ2检验，计量资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、活动性结核性胸膜炎CT扫描影像表现

44例患者中，43例患者有胸腔积液，其中少量35例(81.4%)，中量7例(16.3%)，大量1例(2.3%)；积液最低CT值[M(Q1,Q3)]为14.0(8.0,17.0) HU(-20～38 HU)，积液最高CT值[M(Q1,Q3)]为17.0(13.0,25.0) HU(1～54 HU)。42例胸膜增厚程度：<3 mm者33例(78.5%)，3～5 mm者2例(4.8%)，5～10 mm者5例(11.9%)，>10 mm者2例(4.8%)。胸膜结节6例，最低CT[M(Q1,Q3)]为32.0(21.5,38.0) HU(-1～44 HU)，最高CT值[M(Q1,Q3)]为34.5(23.0,48.8) HU(-1～63 HU)，胸膜结节均未见钙化。32叶间裂受累中，叶间裂增厚20例(62.5%)，叶间裂积液20例(62.5%)，叶间裂结节1例(3.1%)(表1，图1～6)。

二、非活动性结核性胸膜炎CT扫描影像

68例患者中，12例有胸腔积液，均为少量，积液最低CT值[M(Q1,Q3)]为34.5(10.5,49.5) HU(8～61 HU)，积液最高CT值[M(Q1,Q3)]为43.5(13.8,60.5) HU (8～423 HU)。59例胸膜增厚患者中，胸膜增厚程度<3 mm者47例(79.7%)，3～5 mm 者5例(8.5%)，5～10 mm者6例(10.1%)，>10 mm者1例(1.7%)。胸膜结节最低CT值[M(Q1,Q3)]为87.5(51.5,301.0) HU (3～1029 HU),最高CT值[M(Q1,Q3)]为165.5(79.5,301.0) HU(33～1278 HU);21例胸膜结节患者中12例伴有钙化。28例胸膜钙化者中，钙化比例20%以下者2例(7.1%)，21%～40%者3例(10.7%)，41%～60%者9例(32.2%)，61%～80%者2例(7.1%)，81%～100%者12例(42.9%)。叶间裂受累22例，其中叶间裂增厚19例(86.4%)，叶间裂积液4例(18.2%)，叶间裂结节4例(18.2%)(表1，图7～15)。

三、非活动性结核性胸膜炎与活动性结核性胸膜炎CT扫描影像比较

68例非活动性结核性胸膜炎与44例活动性结核性胸膜炎CT扫描影像表现见表1。胸膜增厚<3 mm、3～5 mm、5～10 mm及>10 mm分别比较，差异均无统计学意义(χ2=1.170,P=0.279；χ2=0.019,P=0.890；χ2=0.039,P=0.844；χ2=0.182,P=0.669)；非活动性胸腔积液最低CT值、最高CT值、胸膜结节最低CT值和最高CT值均明显高于活动性结核性胸膜炎,差异均有统计学意义(Z=-2.868，P=0.004；Z=-2.523，P=0.012；Z=-2.830，P=0.005；Z=-2.983，P=0.003)。

表1 活动性与非活动性结核性胸膜炎的CT扫描影像比较

图1～3 患者，男，31岁，左侧活动性结核性胸膜炎(治疗前)。图1，2为CT扫描纵隔窗，图3为肺窗。图1～3显示左侧肋胸膜、前纵隔胸膜及后纵隔弥漫胸膜增厚，叶间胸膜增厚，左侧胸腔包裹性胸腔积液，左侧膨胀不全 图4～6 患者，女，25岁，右侧活动性结核性胸膜炎。CT扫描纵隔窗显示右侧少量包裹性胸腔积液，右侧肋胸膜结节影，内为液性密度区 图7～9 左侧非活动性结核性胸膜炎，为图1～3活动性结核性胸膜炎患者治愈后CT扫描。图7，8为CT扫描纵隔窗，图9为肺窗。图7～9显示左侧肋胸膜局部增厚、粘连，左侧叶间胸膜轻度增厚减轻，胸腔积液消失，前纵隔胸膜及后纵隔胸膜增厚消失，胸膜弥漫增厚变为局限胸膜增厚 图10～12 右侧非活动性结核性胸膜炎，为图4～6活动性结核性胸膜炎患者治愈后CT扫描。CT纵隔窗显示右侧胸腔积液减少变为胸膜结节，宽基底，伴有钙化，右侧肋胸膜结节内出现钙化 图13～15 患者，女，36岁，初诊即为非活动性结核性胸膜炎。图13，14为CT扫描纵隔窗显示左侧胸腔包裹性病变，绝大部分钙化，并见少量包裹性胸腔积液，左侧胸膜增厚，图15 为CT扫描纵隔窗显示2年后复查左侧胸膜病变未见改变

四、活动性结核性胸膜炎演变为非活动性结核性胸膜炎的CT扫描影像变化

44例活动性结核性胸膜炎患者治愈后(非活性结核性胸膜炎)与治疗前比较，消失率超过70%的CT征象由高到低分别为膈胸膜增厚、前纵隔胸膜增厚、弥漫性胸膜增厚、包裹性胸腔积液、胸腔积液、两叶性胸膜增厚及后纵隔胸膜增厚，增加率超过60%的CT征象为胸膜钙化及局限性胸膜增厚(表2，图1～5)。

表2 活动性结核性胸膜炎治疗前及治愈后CT扫描影像变化

讨 论

一、活动性结核性胸膜炎的影像表现

结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。胸膜增厚可形成胸膜结节或肿块，增强扫描可有强化，胸腔内常见无强化坏死区，晚期可伴粘连、钙化，甚至局部胸廓塌陷。可合并肺内空洞、支气管播散等肺内结核感染[1,3-4]。

本研究显示，活动性结核性胸膜炎多发生于青年男性，与文献报道一致,且大多数为单侧[5-7]。最常见的CT扫描影像表现为胸腔积液(97.7%)及胸膜增厚42例(95.5%)，其次为叶间裂受累、胸膜粘连(约70%左右)。积液量多为少量；约60%的患者有包裹性胸腔积液。胸膜增厚中肋胸膜增厚占100.0%，后纵隔胸膜增厚约60.0%，前纵隔胸膜增厚相对少见(28.6%)，膈胸膜增厚非常少见(4.8%)；

近80%的患者胸膜增厚<3 mm；胸膜增厚累及的范围可以为局限性、一叶性、两叶性或弥漫增厚；叶间裂受累主要表现为叶间裂增厚、叶间裂积液(均为62.5%)，叶间裂结节少见，约3.1%。约84.1%的患者伴有肺部膨胀不全及压缩性改变者。胸膜结节少见，约13.6%；未见胸膜钙化。

李文斌等[8]研究显示，95例结核性胸膜炎患者多为男性，多表现为局限性、规则胸膜增厚，均匀强化，不伴纵隔胸膜增厚及胸内淋巴结肿大。张进玲和张进银[9]研究显示，56例结核性胸膜炎患者的绝大多数表现为胸腔积液和胸膜增厚，部分为局限积液，胸膜厚度基本均小于1 cm，胸膜面多光滑，纵隔胸膜增厚相对少见，胸膜结节或肿块很少见，且胸膜增厚以肺底部相对多于上下均匀一致增厚。本研究与这些文献基本一致。一组结核性胸膜炎发病早期的CT检查研究[7]发现，单侧胸膜增厚且不光滑、叶间裂受累伴多发粟粒状改变及微结节，以及包裹性胸腔积液、胸膜下小叶间隔增厚及条索状影等征象，本研究与其有一些差异，有待今后进一步研究。

二、非活动性结核性胸膜炎的影像表现

《非活动性肺结核诊断及预防发病专家共识》[10]提示，非活动性结核性胸膜炎的影像特征为局限性或弥漫性的胸膜增厚粘连，可伴有不同形态的钙化。本研究中选取的初诊即为非活动性结核性胸膜炎的患者符合这些表现，较容易诊断。而由活动性结核性胸膜炎患者疗程足够且治愈的非结核性胸膜炎患者的CT表现需认真分析，且动态观察。

与《非活动性肺结核诊断及预防发病专家共识》[10]一致，本研究亦发现非活动性结核性胸膜炎最常见的CT表现为胸膜粘连(91.2%)及胸膜增厚(86.8%)。并且本研究显示胸膜增厚绝大多数为肋胸膜增厚(96.6%)，而后纵隔胸膜增厚、膈胸膜增厚均少见，尤其前纵隔胸膜增厚罕见(1.7%)；约80%患者胸膜增厚表现为轻度胸膜增厚，且以局部增厚为最常见。此外，尚有10%～20%的非活动性结核性胸膜炎患者有少量胸腔积液或包裹性胸腔积液，对这些患者评价其是否具有活动性需要进行6个月的复查无变化才能确定其非活动性。胸膜病变有钙化者41.2%，近60%胸膜结节伴有钙化，这也提示胸膜钙化、胸膜结节密度增高出现钙化为非活动性胸膜炎的CT扫描影像特征。叶间裂受累中叶间裂增厚最常见，而活动性结核性胸膜炎中叶间裂积液也很常见。部分患者(38.2%)可遗留肺部膨胀不全及压缩性改变。

三、非活动性结核性胸膜炎与活动性结核性胸膜炎影像比较

44例活动性结核性胸膜炎演变为非活动性结核性胸膜炎的结果可以看出，活动性胸膜炎治愈为非活动性结核性胸膜炎的主要征象从高到低依次为出现胸膜钙化、膈胸膜增厚消失(100.0%)，前纵隔胸膜增厚消失、弥漫性胸膜增厚消失(90%以上)，包裹性胸腔积液消失、两叶性胸膜增厚消失(约85%)，胸腔积液消失(79.1%)，后纵隔胸膜增厚消失(77.8%)，弥漫性、两叶性胸膜增厚减少消失或新出现致局限性胸膜增厚增加(66.7%)。由于本研究中膈胸膜增厚仅为2例，所以尽管全部消失，仍需以后增加病例数进一步研究。

比较非活动性及活动性结核性胸膜炎的CT扫描影像表现，胸腔积液、包裹性胸腔积液、胸膜粘连、胸膜钙化的发生率、叶间裂受累、膨胀不全的发生率两者差异均有统计学意义(P<0.05)。虽然总体胸膜增厚、胸膜结节的发生率未见显著差异。但从胸膜增厚部位比较，后纵隔胸膜增厚及前纵隔胸膜增厚两者有显著性差异，而肋胸膜、膈胸膜增厚两者未见显著性差异。增厚范围看，非活动性结核性胸膜炎局限增厚显著多于活动性结核性胸膜炎，而活动性结核性胸膜炎胸膜范围累及两叶者及弥漫胸膜增厚者均显著多于非活动性结核性胸膜炎。胸膜增厚范围累及一叶者未见显著差异。从增厚程度上看，两者未见显著差异。非活动性胸膜炎的积液最低CT值和最高CT值与活动性结核性胸膜炎相比均显著增高，且胸膜结节最低CT值、最高CT值亦显著高于活动性结核性胸膜炎。

在治疗过程中，胸膜结节的发生率增高，可以出现胸膜结核瘤，胸膜结节密度增高且逐渐出现钙化提示非活动性。胸膜结核瘤多数为结核性胸膜炎吸收过程中被纤维组织包裹的干酪样坏死球形团块或由肺内结核病灶蔓延至胸膜所致，有研究[11-12]表明，以右下胸膜居多，形态主要表现为类圆形、“D”字形、椭圆形及不规则软组织密度影，类圆形影最常见，大多数与胸膜呈宽基底相贴，边缘光滑。CT表现病灶可以不均匀、均匀，可伴钙化，多数病灶中心密度较低。增强扫描不均匀强化、不规则环形强化多见，病灶中心密度较低。可伴有其他部位结核。既往可有结核性胸膜炎等。

王东坡等[7]报道CT动态随访过程中，患者胸膜增厚程度减轻，随访过程中所有患者胸腔积液均表现吸收减少；此外，胸膜下小叶间隔增厚表现为吸收减少，胸膜下条索状影亦逐渐减少、减薄。另有50%患者在随访中出现胸膜结核瘤[7]。与之相似，本研究结果亦提示，结核性胸膜炎治疗动态随访胸腔积液减少或消失，胸膜增厚程度范围减轻或消失，可出现胸膜结节或结核瘤。年龄较轻及治疗中使用非标准方案可能是结核性胸膜炎并发胸膜结核瘤的影响因素，结核性胸膜炎患者并发胸膜结核瘤后，继续给予原强化方案治疗，疗程应适当延长，可使大多数胸膜结核瘤获得明显吸收[5]。

关于胸膜病变的活动性与否，虽然少有相关文献报道，但却是临床工作中需要关注的问题。综合临床对相关病变的观察及经验，通常认为：局限胸膜增厚，尤其是伴有不同形态的钙化者，连续观察无变化而又无症状者，可认为符合非活动性结核病变[10，13]。但需注意的是：(1)结核性胸膜炎非活动性病变的影像学评价主要任务之一是判断是否达到临床治愈标准。胸膜增厚、粘连甚至少量钙化既是活动性结核性胸膜炎的表现，也是非活动性结核性胸膜炎的表现，两者有重叠，仅仅一次上述CT扫描影像表现不足以评判其非活动性，这主要是因为影像学转归往往要滞后于细菌学转归，胸膜炎症的纤维、重塑和消失是个更漫长的过程，故停药治愈后需观察6个月确定无变化后，方可确定非活动性结核性胸膜炎的诊断。(2)部分病变虽然符合非活动性胸膜炎的影像特点，但随着时间推移，机体的免疫状况降低也可能出现病灶复发，演变为活动性结核性胸膜炎，甚至在钙化病灶中新出现胸腔积液等。(3)肺部有非活动性结核病灶影像的人群结核病发病风险高于影像正常者[10]。因此，这些均在一定程度上说明了非活动性结核性胸膜炎的影像评价存在一定的限度，对停药治愈后非活动性结核性胸膜炎的残留病灶，以及部分既往治疗但目前初诊为非活动性胸膜病变，需观察一定时间，值得重视。(4)对于没有治疗史的患者要采取严格的标准，只要不是钙化或致密的胸膜斑，均需要积极进行临床评价和预防性治疗。

四、本研究的局限性及今后的研究展望

由于入选非活动性结核性胸膜炎中活动性结核性胸膜炎的治愈患者均为要求随访3年及以上的连续病例，而本院就诊者有许多为外地患者，故部分患者未在本院随访，资料不完整；部分结核性脓胸患者可能会采取外科治疗手段。这些患者不被纳入可能导致纳入的活动性结核性胸膜炎患者不全面。此外，本研究对于非活动性胸膜炎的选例主要是治疗后的随访患者以及既往有治疗史但来我院初诊即为非活动性结核性胸膜炎的患者，而对于无治疗史的 “非活动性”患者随访复发未予研究。今后将就此方面进行研究，同时可以扩大患者例数对于活动性胸膜炎治疗后胸腔积液、胸膜增厚、胸膜结节消失和出现的时间进行研究，并对影响胸膜炎转归的征象表现进行预测分析。

总之，从本研究来看，非活动性结核性胸膜炎有一定的影像特征，从结核性胸膜炎演变为非活动性胸膜炎有一定的转归规律，与活动性结核性胸膜炎比较有许多显著性差异。识别非活性结核性胸膜炎的CT扫描影像特点，可能对指导患者是否需要治疗，是否达到临床治愈标准，治疗中何时停药等做出指导。非活动性肺结核的影像分析与评价，对肺结核的临床治疗和流行病学控制具有一定积极的指导意义。尽管如此，影像学是存在一定限度的，CT扫描影像诊断非活动性结核性胸膜炎需动态观察才能判定，活动性判断总是以治疗为前提的，非活动性病变亦存在潜在活动或再燃的可能，需要紧密结合临床。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献贺伟：设计实施研究，采集数据，分析解释结果，撰写文章，统计分析;吕平欣、吕岩：酝酿和设计实验，对文章的知识性内容做批评性审阅，行政技术支持及指导；王东坡、李成海、周震、宁锋刚、王岳：实施研究，采集数据，支持性贡献;李芳、王依川、孙孟言：采集数据，帮助统计分析，支持性贡献