肝硬化并胸水再发危险因素的预测

2022-07-30马智慧李加艳范建华余亭颖张慧芳

昆明医科大学学报 2022年5期

周敏，马智慧，李加艳，范建华，林灵，余亭颖，张慧芳，刘立

（昆明市第三人民医院/云南省传染性疾病临床医学中心肝病科，云南昆明 650041）

肝性胸水（hepatic hydrothorax，HH）是指各种原因引起的肝硬化失代偿期患者在排除原发性心肺疾病的情况下出现的胸水性质为漏出性的积液，一般在 500 mL 以上[1-3]，以右侧多见（85%）[4]，是肝硬化门脉高压相对少见的并发症。其发生率报道不一，国外报道0.4%～30%，国内报道2.1%～30.3%[5]。肝性胸水患者通常表现为咳嗽、胸闷、气短等呼吸系统症状，严重的心慌、哮喘、行走困难等。通常肝性胸水的出现是肝硬化患者病情加重的表现之一，应该引起临床医生的重视。本研究通过获取、观察对比住院患者的相关检查、实验室指标，分析胸水再发的危险因素，并建立胸水再发风险的预测模型，然后对模型的有效性进行评价，为临床更早预测胸水再发的高风险患者提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本课题经昆明市第三人民医院伦理委员会严格批准。选取2014 年4 月至2019 年12 月在昆明市第三人民医院住院，确诊为肝硬化失代偿期患者并发大量胸水患者190 例作为研究对象。根据其经过治疗胸水消退后是否发生胸水再发分为胸水再发组（n=29）和无胸水再发组（n=161）。其中男性116 例，女性74 例，年龄（21～85）岁，平均年龄（52.80±12.16）岁。

1.2 纳入和排除标准

纳入的标准：（1）肝硬化的临床诊断符合中华医学会肝病学分会、传染病学分会修订的诊断标准[6]；（2）入选的患者均符合《新编实用肝胆病学》[7]肝性胸水相关诊断标准；（3）出现胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽等症状，经X 线、B 超、CT 等影像学检查证实为大量胸水；（4）肝硬化胸水患者经穿刺抽取胸水，检测胸水常规和胸水生化等结果符合 Light’s 标准的漏出性胸腔积液患者[8]；（5）均同意胸腔穿刺置管持续引流术。排除标准：（1）患者本人或其监护人拒绝进行胸水穿刺的患者；（2）合并肝占位性病变和原发性心、肺、肾等其他疾病导致的胸腔积液，如结核性胸膜炎等；（3）经评估Ⅱ期及以上的肝性脑病；（4）严重精神疾病不能配合者；（5）胸腔穿刺置管时间≤3 d。

1.3 治疗方法

一般治疗：入组的患者均控制水钠摄入、适当使用利尿剂、维持酸碱平衡及纠正水电解质紊乱；给予必要的营养补充、输注白蛋白和新鲜冰冻血浆制品；积极治疗原发性疾病，如乙型肝炎进行抗病毒治疗、酒精性肝硬化禁止饮酒等；控制诱发和高危因素；给予积极保护肝细胞、降酶、降低黄疸、防止并发症等综合治疗；呼吸困难者适当吸氧并精心护理。

胸腔穿刺置管持续引流术：先由彩色超声多普勤进行胸水定位，做好标识；患者取正坐位，穿刺点附近常规消毒、铺洞巾后，给予盐酸利多卡因注射液局部逐层浸润麻醉；穿刺点进针直至进入胸腔，回抽见草黄色胸水后，沿穿刺针将弹性导丝缓慢导入，向后退出穿刺针，将留置管小心固定于胸壁皮肤，使用无菌敷料双层覆盖，外接引流管与引流袋持续连接，行缓慢持续引流；24 h 引流量保持在1 000 mL 以内；当24 h 引流量在100 mL 以下时，复查B 超确定胸腔内已经无明显胸水后拔管。

1.4 研究方法

病历资料的收集由课题组7 名肝病科临床护理工作时间＞5 a 的护士，收集2014 年4 月至2019 年12 月入住传染科的肝硬化合并大量胸水病例190 例，2 组患者在入院后均给予了病因治疗（如乙肝引起者抗病毒、酒精性肝病者严格戒酒等）、抗肝纤维化、保护肝细胞、调节免疫功能等基本相同的治疗方法，并进行了胸腔穿刺置管引流术，出院后随访患者胸水再发情况。随访患者经过治疗后胸水再发的情况，收集患者入院时的基线临床资料及化验指标，其中包括：患者年龄、性别、住院日数、血小板、肌酐、门静脉血流脉冲多普勒、置管时间等，采取双人核对的方法收集和录入研究资料。将其是否发生胸水再发分为无胸水再发组（n=161）和胸水再发组（n=29）。

1.5 统计学处理

采用SPSS21.0 软件进行统计分析，计量资料如果服从正态分布则采用平均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验，将单因素分析具有统计意义的指标纳入多因素分析，使用Logistic 回归模型对肝硬化胸水发生危险因素进行多因素分析，使用AUROC 曲线验证预测模型预测的敏感性和特异性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究调查的190 例患者中，男性126 例，占比66.3%，女性64 例，占比33.6%；年龄21～85 岁，平均（52.80±12.16）岁；课题组收集患者的一般资料、实验室资料等。资料包括住院患者年龄、住院天数、总胆红素、谷氨酰转肽酶、门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、总蛋白、胸水总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、血肌酐、空腹血糖、胰岛素、C 肽、门静脉、门静脉流速、胃底静脉曲张程度、置管时间等。一般资料，见表1。

表1 190 例肝硬化失代偿期患者一般资料（）Tab.1 General data of 190 patients with decompensated liver cirrhosis（）

2.2 肝硬化合并胸水患者胸水再发的单因素分析

肝硬化失代偿期并大量胸水患者共190 例，胸水再发29 例（15%），未再发161 例（85%）。2组患者收集的常规资料进行比较，在住院天数、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胸水蛋白、前白蛋白、血小板、凝血酶原时间、异常凝血酶原、血肌酐、胰岛素、C 肽、门静脉内径、门静脉流速置管时间比较有显著差异（P＜0.05）（表2）。而年龄、总胆红素、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总蛋白、白蛋白、血红蛋白、白细胞、脾脏（长度、厚度、内径）等结果无显著差异。

表2 190 例肝硬化失代偿期胸水再发单因素分析（）Tab.2 Single factor analysis of 190 cases of pleural effusion in decompensated stage of liver cirrhosis（）

*P＜0.05。

2.3 190 例肝硬化失代偿期大量胸水患者胸水再发多因素分析

将2 组患者单因素分析差异有统计学意义的结果纳入进行多因素分析，结果显示血小板（0R=1.018）、血肌酐（0R=0.978）、门静脉流速（0R=0.660）、引流置管时间（0R=1.801），差异有显著性（P＜O.05），是患者胸水再发的独立危险因素，建立预测模型为P=ex/（1+ex），X=-0.873 +0.017×血小板+0.013×血肌酐+0.415×门静脉流速+0.588×置管时间，见表3。

表3 肝硬化失代偿期患者胸水再发Logistic 回归多因素分析结果Tab.3 Results of logistic regression multivariate analysis of recurrent pleural effusion in patients with decompensated liver cirrhosis

2.4 ROC 曲线图

使用ROC 曲线检验建立的预测模型与肝硬化患者实际胸水再发的拟合效果。肝硬化合并胸水患者胸水再发风险预测模型中各危险因素的ROC曲线下面积为：血小板：0.673、血肌酐：0.619、门静脉流速：0.831、置管时间：0.969，模型的敏感性为89.7%，特异性为92.9%，正确率为91.8%。提示本研究预测模型预测效果良好，见图1、表4。

表4 曲线下面积Tab.4 Area under curve

图1 肝硬化合并胸水患者胸水再发风险预测模型ROC 曲线Fig.1 ROC curve of pleural effusion recurrence risk prediction model in patients with liver cirrhosis complicated with pleural effusion

3 讨论

3.1 胸水再发独立危险因素的形成

有研究显示，肝硬化失代偿期患者胸水再发和肝硬化患者的肝脏受损程度、原发病所导致的门静脉高压、血浆胶体渗透压下降、凝血功能障碍、内分泌紊乱、肾脏因素、门静脉高压相关[9]，肝硬化失代偿期时患者的肝脏功能受损严重、肝脏合成功能下降，血浆白蛋白水平明显降低，易致体液漏出到腹腔和胸腔。同时肝硬化时，肝组织结构发生变化，门静脉血流受阻，门静脉压力升高使胸膜淋巴液循环障碍，淋巴液会渗透进入胸腔。另外，腹水致腹内压升高也可使腹水经横膈膜间隙进入胸腔内。总之，肝硬化患者胸水形成的原因及机制非常的复杂，患者一旦出现胸水，会出现胸闷、气短、呼吸困难等严重临床症状。如不及时处置，后果严重。

本研究表明，血小板减少是肝硬化失代偿期并大量胸水经治疗消失后，胸水再发独立危险因素。分析肝功能严重失代偿、门静脉压力增高、脾功能亢进，破坏血液细胞是导致其减少的原因之一，表明血小板的减少与肝脏功能的损害的程度关系密切；其次，严重肝脏功能失代偿时，骨髓造血功能亦会受到影响，致其血小板及其他血细胞减少；本研究通过观察对比显示：190 例肝硬化失代偿期合并大量胸水患者中，胸水再发的29 例患者血小板更低，提示血小板减少胸水再发的风险越高，预后越差。

本研究中，血肌酐升高也是胸水再发独立危险因素。MELD 评分是通过对总胆红素、血肌酐、INR 以及肝脏原发疾病受损严重程度作为参数进行量化后计算得出来的，是一个评估终末期肝病患者的病情严重程度的指标[10]。本文结果显示，其在未发组与再发组之间差异具有显著性，后者血肌酐更高，说明肝功能严重受损，肾脏供血供氧能力弱，胸水再发的风险高。

本研究提示，门静脉血流速度跟胸水再发密切相关。文献报道，林殿杰等学者[11]使用胸腔镜对23 例的肝性胸水患者进行检查，其中，胸壁静脉曲张显露的12 例，奇静脉曲张显露的5 例，说明患者的门静脉高压在胸水形成的过程中起着非常重要的作用。本研究通过观察对比显示：胸水再发患者门静脉血流速度更慢，这表示门静脉压越高，血流速度越缓慢的患者，胸水再发的风险越高。

胸腔引流置管时间是胸水再发独立危险因素。文献报道：应用胸腔置管引流的方法可以导致感染气胸、电解质紊乱、肾功能损伤、出血、肝性脑病、复张性肺水肿、败血症、腹腔感染和肺部感染等[12]。患者术后放置胸管时间延长，胸水量增多[13]。这与本研究的结论一致。

3.2 胸水再发的预测模型的建立

肝硬化并大量胸水经治疗消退后，胸水再发的预测模型的建立，本研究中确立血小板、血肌酐、门静脉流速、引流置管时间是胸水再发的4个独立影响因素。预测模型为P=ex/（1+ex），X=-0.873+0.017×血小板+0.013×血肌酐 +0.415×门静脉流速+0.588×置管时间，ROC 曲线下面积：为0.773（95%CI：0.619～0.969）.敏感性为89.7%，特异性为92.9%，正确率为91.8%，提示本研究预测模型预测效果良好。

3.3 建立肝硬化并胸水再发危险因素预测模型的重要意义

肝硬化失代偿期合并胸水是肝硬化患者比较危险的一种并发症[14]。近年来发病率趋势增多，一旦发病，预后较差。如若胸水反复发作，则严重影响肝硬化患者的预后，生存质量较差，部分甚至死亡。因此有必要对这类患者进行风险进行早期识别和预测。医护人员可以通过对该模型内指标进行采样、收集、评估，提出针对性预见性医疗护理方案，来达到减少胸水再发的风险。