分析子宫肌瘤患者HIFU术消融率、肌瘤缩小率与复发情况的关系

杨 斌 袁 波 王兴风 蒋登华 张 炼 张 红

（新疆生产建设兵团第四师医院，新疆伊宁 835000）

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤之一，又被称为子宫平滑肌瘤，其发病率较高，达20%～40%[1]。其临床症状多表现为经量增多、经期延长、尿频、继发性贫血。手术和药物治疗是目前治疗子宫肌瘤的主要手段，手术治疗对患者造成较大的创伤，药物治疗周期较长，易产生副作用并干扰内分泌，且停药后复发率较高。高强度聚焦超声（HIFU）作为一种非侵入性治疗子宫肌瘤的方法，它通过将体外超声能量聚焦于体内，使靶区组织瞬间达到60℃以上高温，导致病灶产生凝固性坏死，而对声通道及靶区以外组织不会造成任何伤害[2]。研究[3]表明，HIFU 可使患者腺肌瘤内大量微血管变性、坏死，阻断微血管血流供应，进一步扩大瘤体内微血管凝固坏死的面积，有利于以点线面体的方式一次性治疗体积较大、形态各异的肌瘤，进而降低瘤体细胞残留，减少复发。本研究探讨了子宫肌瘤HIFU 术后疗效与复发情况的关系，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年1 月至8 月新疆生产建设兵团第四师医院收治的接受高强度聚焦超声（HIFU）治疗的患者100 例，年龄40 ～50 岁，平均年龄（43.3±3.3）岁；肌瘤症状：100 例患者共计肌瘤143 个[其中单发肌瘤66 例（共66 个肌瘤），多发肌瘤34 例（共77 个肌瘤）]，其中黏膜下子宫肌瘤20 个，浆膜下子宫肌瘤41 个，肌壁间子宫肌瘤82 个；体质量指数（23.4±3.6）kg/m2；肌瘤直径1.2 ～8.8 cm，平均直径（4.5±1.6）cm，肌瘤体积：0.9 ～328.7 cm3，平均体积（59.2±20.0）cm3。新疆生产建设兵团第四师医院医学伦理委员会审核并批准此研究。诊断标准：参照《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；40 ～50 岁围绝经期女性；临床表现及超声、核磁共振检查确诊为子宫肌瘤；单发或多发肌瘤；可以耐受HIFU 治疗的患者；患者行HIFU 治疗前未使用促性腺激素拮抗剂（GnRHa）等激素类药物。排除标准：有癌变可能的肌瘤；合并盆腔炎、肿瘤等妇科其他疾病者；糖尿病未控制或合并肝肾功能异常者。

1.2 治疗设备

采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC 型聚焦超声肿瘤治疗系统。主要参数：治疗频率0.8 MHz，治疗功率400 W，治疗头的移动由中心操作台控制。机载超声：意大利百盛公司生产，My-Lab70 型，凸阵探头CA431，频率为1.0 ～8.0 MHz。辅助设备：声窗适配球囊，用于推挤声通道上的肠道、网膜等组织以保证声通道安全。

1.3 治疗方案

（1）术前准备：术前肠道准备3 d，术前3 d 给予易消化的半流质或流质饮食，禁食蔬菜、牛奶等食物，手术当天行导泻、清洁灌肠、备皮、脱脂、脱气、留置尿管准备；（2）治疗体位：俯卧位；（3）麻醉方式：给予枸橼酸芬太尼注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297，规格：2 mL ∶0.1 mg）和咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL ∶10 mg）镇静镇痛；（4）术中用药：缩宫素注射液（马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34020472，规格：1 mL ∶5 mg）、注射用盐酸托烷司琼（西南药业股份有限公司，国药准字H20060470，规格：5 mg）、补液静滴；（5）扫描方式：点扫描；（6）治疗方式：首先建立治疗计划，计划范围超过肌瘤最大径左右两侧各5 mm，然后根据由距离皮肤表面由深面到浅面的原则，逐个按计划治疗；治疗中焦点距离肿瘤深面边缘1 cm 以上，距离子宫内膜1.5 cm 以上，选择患者耐受最好、声通道最安全的层面开始治疗；治疗功率为300 ～400 W，辐照/停止时间：1 ～3 s，根据患者术中反应调整治疗功率及治疗强度。根据术中监控超声实时监测下靶区内团块状及整体灰度变化情况调整治疗焦点及判断停止治疗时机；（7）判断治疗程度：治疗停止后使用造影剂六氟化硫微泡行超声造影检查肌瘤缺血无灌注区判断疗效，满意后结束治疗；（8）术后处理：密切观察患者腹部体征、阴道流液情况、双下肢感觉及运动情况，必要时口服抗生素预防感染。

1.4 观察指标

（1）HIFU 治疗结果，消融率：肌瘤测量方法：通过超声测量，D1：平行于子宫内膜线方向测量最大径线；D2：垂直于长径测量；D3：在横断位图像上水平测量肌瘤的最大左右径（3 条径线均应与子宫径线平行对应）。无灌注区测量方法：3 条径线与子宫肌瘤平行对应测量最长径。计算肌瘤、术后无灌注区体积。计算消融率=无灌注区体积/肌瘤体积×100%。（2）比较不同类型子宫肌瘤消融率，包括肌瘤部位、肌瘤类型、肌瘤最大径及肌瘤T2 信号。（3）HIFU 治疗后肌瘤体积，缩小率：术前，术后3 月、6 月、9 月及1 年由同1 名经验丰富的超声医生对患者子宫及肌瘤情况进行检查，并测量子宫肌瘤的3 个径线（D1、D2、D3）。通过计算治疗前后的体积变化确定缩小率。缩小率=（术前体积-复查体积）/术前体积×100%。（4）肌瘤复发是在HIFU 治疗后，肌瘤较治疗前未有明显缩小甚至提示出现继续增大，根据HIFU 治疗后1 年随访结果，肌瘤复发的判断：治疗后1 年，根据肌瘤缩小情况判断，其中肌瘤缩小率＜20%，缩小率为负值，提示肌瘤复发。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验或Fisher 精确概率法；计量资料行t 检验，多组计量数据比较采用单因素方差分析，其两两比较采用LSD法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HIFU 治疗结果

记录术中HIFU 治疗相关参数，治疗后即刻采用超声造影判断治疗效果，测量并计算消融情况，平均消融率为（80±19）%，见表1。

表1 HIFU 治疗各项数据

2.2 不同类型子宫肌瘤消融率比较

根据肌瘤部位、类型、大小以及磁共振T2 加权相上不同信号表现，分析比较其术后消融率是否有差异，肌瘤的位置、类型及大小不同，肌瘤的消融率差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。92.00%的肌瘤为T2 低信号，消融率略高于T2 高信号肌瘤（P ＜0.05），见表2。

2.3 HIFU 治疗后肌瘤体积

表2 不同类型及不同位置子宫肌瘤消融率（）

表2 不同类型及不同位置子宫肌瘤消融率（）

项目 分类 [例（%）] 平均消融（%） F P前壁 70（48.95） 83.27±16.73肌瘤部位后壁 40（27.98） 80.29±19.56侧壁 24（16.78） 78.52±26.48宫底 9（6.29） 84.22±15.34 0.161 0.925黏膜下 20（13.99） 76.44±16.27肌瘤类型浆膜下 41（28.67） 83.69±20.38肌壁间 82（57.34） 81.26±19.55 0.247 0.784＜3 cm 34（23.78） 71.20±27.84肌瘤最大径3～5 cm 58（40.56） 81.96±18.63＞5 cm 51（35.66） 85.58±12.57肌瘤T2信号 高信号 11（8.00） 74.36±11.28 3.605 0.007低信号 132（92.00） 85.34±10.23 2.436 0.092

HIFU 治疗前、术中及治疗后3、6、9 及12 个月由同1名经验丰富的超声医生行超声检查，对比分析肌瘤的缩小情况及体积变化情况。与治疗前相比，治疗后3 个月、6 个月、9 个月、1 年肌瘤体积缩小率分别为46.73%、64.34%、79.21%、83.10%，缩小率逐渐升高（P ＜0.05），见表3。

表3 子宫肌瘤患者HIFU 治疗后瘤体体积变化情况分析（）

表3 子宫肌瘤患者HIFU 治疗后瘤体体积变化情况分析（）

缩小率（%）HIFU治疗前 143 4.52±1.56 59.18±20.04 HIFU治疗后3月 143 3.92±1.37 31.52±11.38 46.73 HIFU治疗后6月 143 3.43±1.17 21.1±10.27 64.34 HIFU治疗后9月 143 2.87±1.02 12.3±10.15 79.21 HIFU治疗后1年 143 2.64±0.91 9.62±9.25 83.10时间 肌瘤个数 瘤体直径（cm）瘤体体积（cm3）

2.4 HIFU 治疗后1 年随访结果

100 例围绝经期子宫肌瘤患者HIFU 治疗后1 年肌瘤的缩小率情况：87 例患者共112 个肌瘤缩小率为20%～80%；3 例患者共8 个肌瘤缩小率为0 ～20%；10例患者23 个肌瘤缩小率≤0；未复发率为87.00%，复发率为13.00%，见表4。

10 例患者共23 个肌瘤，肌瘤缩小率为（25.8±11.2）%；该10 例复发患者的术后即刻肌瘤消融率为（71.34±12.26）%，明显低于其余90 例患者的肌瘤消融率（88.86±11.67）%。该10 例肌瘤复发的患者中，有8 例为多发性子宫肌瘤，有7 例术前行磁共振检查提示为T2等信号或稍高信号，超声血流2 ～3 级，故多发性肌瘤及术前血供较丰富的肌瘤在HIFU 治疗后亦容易复发。消融率最高为79.36%，最低的仅为51.23%，其中消融率低于70%的有18 个肌瘤。10 例复发患者年龄44 ～49 岁，4例患者有家族史；随访过程中6 例患者肌瘤先缩小后再逐渐增大，4 例患者肌瘤治疗后无明显缩小。

治疗后患者无受孕史及口服激素类药物等刺激因素，其中有6 例患者复发后行手术治疗，根据年龄及患者意愿，3 例患者行子宫切除手术，3 例患者行子宫肌瘤剔除手术；6 例复发后行手术治疗的患者中，术后将肌瘤剖开均可见到HIFU 治疗后的凝固性坏死痕迹，部分肌瘤可见液化坏死、水肿、难以吸收，故HIFU 治疗后凝固性坏死的肌瘤组织吸收困难亦为导致复发的因素之一。

表4 子宫肌瘤患者HIFU 治疗后1 年肌瘤复发情况[例（%）]

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤之一，在40 ～50 岁围绝经期妇女最为多见。随着人们生活水平的不断提高，保留子宫的意愿更加强烈，越来越多的病人选择了HIFU 治疗，超声波传播时具有穿透性和能量沉积性，在靶区聚焦，可对受辐照的组织、细胞及分子的功能和结构状态产生生物学效应，其热机制作用可在靶组织升温至60 ～100℃时，使生物组织蛋白变性坏死，进而阻止肌瘤的生长，甚至使其萎缩或消失。远离聚焦的组织温度上升轻微，不会引起正常组织损伤，进而减轻或缓解肌瘤引起的症状或体征，在保留子宫的同时，实现无创切除肿瘤，达到治疗子宫肌瘤的目的[5]。

影响消融率的因素有术前肌瘤的血运情况、肌瘤的位置、声通道的安全程度、皮肤有无瘢痕等，该研究中肌瘤的位置、大小、类型对肌瘤的消融率无明显影响，但磁共振T2WI 低信号肌瘤的消融率明显高于高信号肌瘤，超声提示该部分肌瘤血供2 ～3 级，表明肌瘤血供是影响HIFU消融效果及复发的重要因素[6]。本研究仅分析HIFU 治疗子宫肌瘤过程中的消融率对复发率的影响，同时患者的年龄、家族史、肌瘤的位置、类型、数目、治疗前的孕产次都与肌瘤的复发有关，故HIFU 治疗前做好患者的筛选工作也是十分必要的。根据患者的实际情况，优化适应证，选择合适的治疗方案是安全有效治疗的重要前提[7]。本研究通过对围绝经期妇女子宫肌瘤患者行HIFU 治疗后的消融率及复发情况的分析，得出HIFU 治疗围绝经期妇女子宫肌瘤术后的消融率与复发情况有相关性，消融率越高，术后吸收率越高，复发率越低。同时本研究结果显示，HIFU术后1 年总体复发率为13.00%，而这10 例患者中有7 例患者术前磁共振提示肌瘤为T2WI 等高信号，该类肌瘤由于血供丰富，细胞活性大，HIFU 治疗难度大，消融困难，残留组织容易复发；10 例患者23 个肌瘤，其中肌瘤消融率低于70%的有18 个肌瘤，早期研究[8]发现，HIFU 消融率＞70%时，其临床有效率等同于肌瘤剔除术，本研究结果与其一致。

综上，HIFU 治疗子宫肌瘤的消融率与复发相关，消融率越高，术后吸收率越高，复发概率越低；反之，消融率越低，HIFU 后肌瘤缩小率低，复发率越大。