单孔和传统三孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的效果比较

李园园，李 青，王小霞

肺大疱伴自发性气胸是肺部常见疾病之一，多为各种因素下肺大疱形成、而肺大疱破裂使得胸膜腔积气导致了自发性气胸的形成［1］。肺大疱伴自发性气胸是急症，需要尽快治疗，而目前胸腔镜手术切除肺大疱是其首选方法［2］。随着胸腔镜技术的发展，逐渐从传统三孔向完全单孔转变。传统三孔胸腔镜手术疗效确切，但对患者损伤大、出血多，而单孔胸腔镜手术的操作孔只有一个，大大减小了对患者的损伤，但对手术操作者的手术熟练程度要求比较高［3］。肺大疱伴自发性气胸患者的术后肺顺应性降低、肺不张的发生率等与肺功能息息相关，但患者术后多由胸部影像学评估其肺复张情况［4］，而对其肺功能的影响鲜有报道。加上胸腔镜手术后的疼痛、并发症甚至复发［5］，可严重影响患者的工作、生活质量。所以对胸腔镜手术疗效及术后患者肺功能和生活质量的研究十分必要。该研究旨在对比单孔和传统三孔胸腔镜手术对肺大疱伴自发性气胸患者的临床疗效及肺功能和生活质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集笔者所在医院2017年1月—2019年6月收治的肺大疱伴自发性气胸104例患者，纳入标准：（1）经影像学检查确诊为肺大疱伴自发性气胸患者，并且气胸发作至少2次；（2）患者自愿签署研究知情同意书；（3）未合并其他脏器严重疾病；（4）凝血功能正常；（5）无胸腔镜手术禁忌证；（6）确诊后首次行胸腔镜手术。排除标准：（1）合并其他脏器严重疾病；（2）不同意行胸腔镜手术治疗；（3）凝血功能异常；（4）有其他肺部疾病（胸膜炎、肺结核、创伤性血气胸等）；（5）有手术禁忌证。按入院先后顺序，奇数为单孔组，偶数为三孔组；单孔组52例，其中男 40例，女 12例；年龄 15～70岁，平均（28.56±11.49）岁。 三孔组52例，其中男44例，女8例；年龄 14～68 岁，平均（30.41±12.05）岁。 两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有家属及患者均签署手术及知情同意书。该研究经医院医学伦理委员会审查后批准。

1.2手术方法（1）单孔组。行左侧肺大疱切除28例、行右侧肺大疱切除术24例。予患者气管插管全麻，在患者肺的健侧行单肺通气。患者体位为健侧卧位，然后在患侧的腋前线、腋中线的中间于第5肋间做3 cm的手术切口，先在切口置入保护套，然后将胸腔镜置入；先探查有无胸腔积液和胸膜粘连以及肺大疱的大小及位置等，然后以腔镜切割闭合器切除肺大疱以及与其相连的基底部相同处的正常肺组织，以丝线对微小的肺大疱进行缝扎，术后予患者温生理盐水常规灌注于胸腔内，麻醉师膨肺，观察肺有无漏气情况；行胸膜摩擦术（采用钳夹纱布并以其对壁层胸膜进行摩擦致其轻微渗血，然后在避开肋骨的情况下，使壁层胸膜、脏层胸膜相互粘连以起胸膜粘连的固定作用）。最后将胸腔闭式引流管放置于从操作孔的上一肋间并在此置入直到胸顶处，从操作孔引出，引流管与水封瓶连接。术后对肺有无漏气以及胸腔的引流量进行严密监测，当引流量＜50 ml并且肺没有漏气，再将胸腔夹闭引管24 h，之后予胸部X线片复查，此时显示肺复张良好则将胸腔引流管拔除。（2）三孔组。左侧肺大疱切除26例、右侧肺大疱切除术26例。予患者气管插管全麻，在患者肺的健侧行单肺通气，三孔切口分别为：于患侧腋中线第7肋间做1 cm切口为观察孔，于腋前线第4肋间做2 cm切口为主操作孔，于腋后线取同观察孔同一个肋间（根据不同情况选择）做1 cm切口为副操作孔。接着以胸腔镜探查肺大疱位置，然后将腔镜切割闭合器置入并将肺大疱切除。术后于观察孔置入胸腔闭式引流管直到胸顶处，其余步骤与单孔组相同。

1.3评价标准所有患者皆顺利完成手术，术后以门诊及电话进行随访。对比两组患者术中出血量、手术时间、引流管留置时间、住院时间以及术后并发症的发生率、术后复发率；对比两组患者术后1 d、2 d、4 d的疼痛视觉模拟评分（VAS）；对比两组患者手术前后肺功能指标：肺功能的评定以与肺功能相关的血气分析指标动脉血氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）进行评定［6］。对比两组患者治疗前后圣乔治（SGRQ）评分。SGRQ评分适用于评价肺部疾病患者的生活质量，主要内容包括活动能力评分、症状评分以及影响日常生活的评分；满分为100分，分数越高则表示生活质量越差［2，7］。对复发率的观察时间为术后随访1年。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，成组设计的计量资料以（±s）表示，采用成组t检验；配对设计资料，采用配对t检验；重复测量资料采用重复测量方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术中、术后观察指标对比两组术中出血量、手术时间、引流管留置时间、住院时间、术后并发症发生率、术后复发率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

2.2两组术后疼痛评分对比两组重复测量资料比较，时间点间，组间，时间×组间差异，均有统计学意义（F时间=99.662，F组间=21.846，F时间×组间=20.091，P＜0.05）；事后多重比较发现，单孔组术后 1 d、2 d、4 d的VAS评分比三孔组低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表1 两组患者术中、术后观察指标对比（±s）

表1 两组患者术中、术后观察指标对比（±s）

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 引流管留置时间（d） 住院时间（d） 术后并发症［例（%）］ 复发［例（%）］单孔组 52 29.87±4.69 78.79±14.87 3.83±1.62 7.72±1.95 2（3.85） 2（3.85）三孔组 52 31.23±4.34 83.49±16.88 4.32±2.05 8.38±1.81 6（11.54） 4（7.69）t/χ2值 - 1.534 1.506 1.352 1.788 1.219 0.177 P值 - 0.127 0.135 0.179 0.076 0.270 0.674

表2 两组患者术后VAS评分（±s）

表2 两组患者术后VAS评分（±s）

组别 n 术后1 d 术后2 d 术后4 d单孔组 52 4.12±0.65 3.75±0.74 2.03±0.61三孔组 52 6.31±0.62 5.08±0.71 3.75±0.75

2.3两组患者术后血气分析的比较两组患者手术前后血气分析指标 PO2、PaCO2、SaO2对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术后血气分析指标 PO2、PaCO2、SaO2对比， 单孔组较三孔组改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

2.4两组患者手术前后SGRQ评分比较两组患者手术前后活动受限、呼吸症状、疾病影响、SGRQ总分对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；单孔组术后活动受限、呼吸症状、疾病影响、SGRQ总分比三孔组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者术后血气分析的比较（±s）

表3 两组患者术后血气分析的比较（±s）

注：与术前对比，＊P＜0.05。

组别 n PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）术前 术前 术前 术后单孔组 52 62.45±7.32 45.82±4.68 93.41±3.16 86.21±1.57＊三孔组 52 63.06±6.32 46.14±4.37 92.69±3.42 85.13±1.48＊t值 - 1.359 1.206 1.253 3.610 P值 - 0.143 0.195 0.174 0.001术后70.02±4.61＊71.79±4.08＊2.075 0.040术后38.01±3.91＊39.53±3.57＊2.070 0.040

表4 两组患者治疗前后SGRQ评分比较（±s）

表4 两组患者治疗前后SGRQ评分比较（±s）

注：与术前对比，＊P＜0.05。

组别 n 呼吸症状 活动受限 疾病影响 SGRQ总分术前 术前 术前 术前 术后单孔组 52 63.78±11.94 52.94±9.75 47.85±8.07 52.15±13.46 30.21±10.11＊三孔组 52 64.02±12.05 53.11±10.01 47.14±8.26 51.37±14.58 35.49±10.23＊t值 - 0.102 0.087 0.443 0.283 2.647 P值 - 0.918 0.930 0.658 0.777 0.009术后40.25±8.12＊45.58±8.31＊3.308 0.001术后37.21±8.41＊42.49±8.34＊3.214 0.001术后26.18±5.14＊30.31±5.27＊4.045 0.000

3 讨论

肺大疱的发病因素为肺泡壁弹力纤维的先天发育不良或者炎症的发生使胸膜内弹力纤维断裂，导致邻近肺泡的气体流至胸膜腔所致［8］。而肺大疱伴自发性气胸多是因为肺大疱破裂，其诱因可为咳嗽、运动剧烈，多见于身形较瘦长且胸廓扁平的青年男性或者有肺结核、慢性支气管炎致肺气肿的老年人。单纯保守治疗如闭式引流术或者胸腔穿刺抽气只能缓解一时病情、并没有将病因去除，其复发率可达49%，一旦发作两次其复发率则高达80%，所以只要患者无手术禁忌证（如不能耐受麻醉等），手术切除肺大疱是其首选治疗方式［9］。

电视胸腔镜手术 （video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是一种先进的、以现代化的电视摄影技术加上高科技的医疗设备器械的诊疗技术，其疗效明显且对手术患者的损伤较小而被医师和患者接受［4］。VATS不断发展，传统三孔VATS疗效确切，但对患者仍需三个切口，所以对患者损伤更小的单孔VATS应运而生［10］。研究显示，无论哪种手术，患者在术后仍有5.5%的复发率，并且术后一旦复发，因胸腔发生粘连而使再行手术治疗有更高难度［11］。所以选择疗效更好、术后并发症发生率及复发率更小的手术方式很重要。肺大疱伴自发性气胸的患者其肺功能本就受影响，而术后其肺顺应性仍较低、更有肺不张发生的可能，所以对患者肺功能的监测十分重要。大多数研究显示，患者在术后多以由胸部影像学评估其肺复张情况，但肺复张只是肺功能情况的其中一个评定指标，并不能完全表明患者术后肺功能不受影响［4］。若患者恢复时间长、有并发症发生、有无复发等可严重影响患者术后的生活质量。

该研究对比单孔和传统三孔VATS对肺大疱伴自发性气胸患者的临床疗效及肺功能和生活质量的影响，结果显示：两组术中出血量、手术时间、引流管留置时间、住院时间、术后并发症发生率、术后复发率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。李鹏的研究结果显示，单孔VATS与传统三孔VATS的疗效相当［12］。该研究中，考虑患者术后并未恢复完全，对肺功能的肺容量等指标的检查结果有影响，则采用与肺功能相关的血气分析值评定手术对肺功能的影响。两组患者手术前后血气分析指标PO2、PaCO2、SaO2对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术后血气分析指标PO2、PaCO2、SaO2对比，单孔组较三孔组改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明两者手术对肺功能是有影响的，这与赵俊杰等［13］的研究结果一致。两组患者手术前后活动受限、呼吸症状、疾病影响、SGRQ总分对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；单孔组术后活动受限、呼吸症状、疾病影响、SGRQ总分比三孔组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。以上都说明单孔VATS与传统三孔VATS对肺大疱伴自发性气胸都有显著的疗效。而在肺功能方面，单孔VATS稍微优于三孔VATS，说明单孔VATS对患者的损伤轻于三孔VATS，而患者损伤较小，对生活质量的影响也比较轻微。术后疼痛方面，单孔组术后1 d、2 d、4 d的VAS评分比三孔组低，差异具有统计学意义 （P＜0.05）。 而任占良的研究显示［10］，单孔组术后 3 d、5 d的VAS评分显著低于三孔VATS组（P＜0.05），说明单孔组术后疼痛较三孔VATS组轻。

综上所述，单孔和传统三孔胸腔镜手术对比，两者对患者术后都有明显疗效，但单孔胸腔镜手术患者术后肺功能指标及生活质量的SGRQ评分优于传统三孔胸腔镜手术患者，且单孔胸腔镜手术患者术后VAS评分更低、患者术后疼痛更轻，值得临床推广应用。