ω-3多不饱和脂肪酸对老年下肢骨折术后炎症反应及免疫功能的影响

王 青，陈国敏，陈君生，许会彬

近年来，随着我国人口老龄化的发展，老年人群下肢骨折的发生率明显上升。手术是治疗骨折的主要手段，老年患者由于体质弱，免疫力低，且常伴有糖尿病、高血压等慢性疾病，加之手术创伤易引起蛋白质-能量营养不良，易导致机体全身炎症反应和感染并发症，严重影响患者的预后。因此，如何改善老年骨折患者的营养状况，提高免疫功能，抑制全身炎症反应，对患者预后的改善具有重要作用。研究证实，ω-3多不饱和脂肪酸具有免疫调节和抗炎作用［1-3］。笔者采用ω-3 PUFA对老年下肢骨折患者术后进行肠外营养干预，观察患者血清炎性介质和免疫功能指标的变化。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2018年3月—2019年3月在笔者所在医院行下肢骨折手术的老年患者56例，经医院伦理委员会批准，并签署患者知情同意书。纳入标准：（1）经CT、X线等检查确诊为下肢骨折；（2）伤后至手术时间为 24～48 h；（3）年龄≥65 岁。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病；（2）伴肝肾功能损害者；（3）患有免疫系统缺陷等疾病影响术后恢复者。随机将56例患者分为常规胃肠外营养TPN组（对照组）与ω-3 PUFA+TPN治疗组（观察组），每组28例。TPN组男16例，女12例；年龄65～79岁，平均（73.1±2.6）岁。 PUFA 组男 15例，女 13例；年龄 65～78 岁，平均（73.2±2.7）岁。 骨折部位：股骨颈骨折27例，股骨粗隆间骨折16例，胫腓骨骨折13例。对患者一般资料进行分析，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2营养支持方案两组患者均采取脂肪乳和糖双能量供给方式，即等氮等热量的TPN支持治疗。热量为 83.68 KJ/kg·d，能量比为 4∶6～5∶5。 氨基酸量为1.2 g/kg·d。对照组按常规给予TPN，观察组在给予TPN的基础上添加ω-3 PUFA（商品名：尤文，批号 19EA2355，无锡华瑞制药公司生产）2.0 ml/kg·d，每天输注12～16 h，共5 d。两组患者于手术后1 d、3 d和5 d分别采集静脉血5 ml。

1.3检测指标与方法T细胞亚群用美国Coulter公司EPICS XL型流式细胞仪检测，荧光标记单克隆抗体试剂盒由美国Beckman Couter公司提供。应用免疫比浊法检测血清淀粉样蛋白（试剂盒由深圳锦瑞公司）及C-反应蛋白（试剂盒由北京利德曼公司提供），用ELISA法检测血清8-异前列腺素F2α（试剂盒由南京建成生物工程研究所提供）。

1.4统计学处理应用SPSS 12.0统计软件包进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者炎性标志物水平比较术后5 d观察组SAA，CRP及8-iso-PGF2α水平较对照组均显著下降（P＜0.05），两组组间比较差异有统计学意义。见表1。

2.2两组患者细胞免疫功能指标比较观察组CD4，CD4/CD8 及 NK 较对照组显著升高（P＜0.05），而CD8显著下降（P＜0.05），两组组间比较差异有统计学意义。见表2。

3 讨论

我国已进入老龄化社会，老年人由于视力、听力与行动等身体功能的减退，以及骨质疏松等因素，导致老年下肢骨折的发生率较高。老年人体质弱，免疫力低，且伴有糖尿病、高血压，心脑血管等慢性疾病，加之手术应激等因素，容易引发一系列的炎症级联反应，即炎性瀑布反应，并可引发神经内分泌反应，导致下丘脑-垂体轴系统的功能损害，导致机体处于高分解、高代谢状态，能量消耗急剧增加，导致代谢功能紊乱，免疫功能抑制，严重影响患者的预后。因此，如何改善老年下肢骨折患者的营养水平，提高免疫功能，维持正常代谢功能，从而保护和促进器官功能的恢复是改善患者预后的重要措施。

表1 两组患者炎性标志物水平比较（±s，n=28）

表1 两组患者炎性标志物水平比较（±s，n=28）

注：与对照组比较，＊P＜0.05，#P＜0.01。

炎症细胞因子 第1天 第3天 第5天SAA（mg/L）对照组 172.3±61.5 145.2±41.7 89.7±30.4观察组 161.2±54.1 113.9±39.3# 44.6±21.7#CRP（mg/L）对照组 31.52±10.12 28.43±9.72 19.55±7.87观察组 27.19±11.36 21.52±8.39＊ 14.59±8.01#8-iso-PGF2α（pg/ml）对照组 253.7±69.4 236.4±56.1 154.7±46.3观察组 231.2±54.3 198.7±57.6＊ 113.8±47.3#

表2 两组患者细胞免疫功能指标比较（±s，n=28）

表2 两组患者细胞免疫功能指标比较（±s，n=28）

注：与对照组比较，＊P＜0.05，#P＜0.01。

组别 CD4（%） CD8（%） CD4/CD8 NK（%）对照组第 1 天 17.94±4.81 27.03±5.85 0.82±0.37 18.02±6.94第 3 天 20.12±7.53 25.92±7.09 0.89±0.55 18.59±8.71第 5 天 22.38±9.07 24.88±7.91 1.03±0.79 19.94±8.41观察组第 1 天 18.83±5.21 26.54±6.05 0.84±0.66 17.94±7.22第 3 天 25.54±6.05＊ 23.94±5.66 1.41±0.62＊ 21.09±6.55＊第 5 天 31.12±9.74# 20.06±7.71＊ 1.94±0.86# 25.51±8.03#

近年来，免疫营养支持对老年术后患者预后的影响越来越引起临床的重视［4-6］，营养支持治疗一方面可以补充营养供给，另一方面可以改善组织细胞内的代谢障碍，维持组织细胞的正常结构与功能，并且对免疫功能的改善及免疫调理也有重要作用。ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFA）可通过多种机制调控机体的炎症反应和免疫功能，对抑制炎症反应和免疫性疾病的治疗发挥重要作用［7］。其作用机制包括：（1）ω-3 PUFA竞争结合脂氧合酶和环氧化酶，置换细胞膜磷脂中的花生四烯酸（AA），从而使得来源于AA的炎性介质释放减少，缓解炎症反应，抑制炎性瀑布的发生；（2）ω-3 PUFA可引起细胞膜磷脂脂肪酸构成及细胞膜的流动性发生变化，导致细胞膜上相关信号分子、酶和受体的功能受到影响，从而引起信号转导过程的改变；（3）细胞因子的基因表达受到抑制，促炎细胞因子减少，影响黏附分子的表达调控从而调节免疫功能。

SAA属于急性时相反应蛋白，血清 SAA主要来源于肝细胞，当机体受到感染、外伤应激等刺激时，由成纤维细胞与巨噬细胞会合成并大量释放入血，4～6 h之内其血清浓度可达正常值的1000倍。在炎症得到控制后其水平可较快恢复至正常水平，因此SAA越来越在临床上作为动态监测患者病情变化的理想指标［8，9］。 8-iso-PGF2α 属非酶催化的脂质过氧化物，是细胞生物膜的花生四烯酸经自由基脂质过氧化作用后产生的特异性产物，是评价机体脂质过氧化损伤强度及氧化应激的较敏感指标［10］。

老年下肢骨折术后，由于局部血管等组织的破坏，引起各种炎症反应，从而大量炎性细胞因子产生。该研究发现，老年下肢骨折患者术后SAA，CRP及8-iso-PGF2α水平明显上升，ω-3 PUFA干预组较对照组显著下降。说明ω-3 PUFA可减轻老年下肢骨折患者围手术期机体的炎症反应，有效减少炎症因子的产生，改善患者预后。

机体对感染防御的主要机制之一是T淋巴细胞介导的细胞免疫反应。T细胞主要分为CD4（辅助细胞）和CD8（抑制细胞）两个亚群，共同调节细胞免疫。当机体免疫调节功能和T细胞活化异常，细胞免疫功能受损时，表现为CD4+/CD8+水平下降。NK细胞参与机体细胞免疫应答的途径主要通过对靶细胞非特异性的直接杀伤作用。该研究中老年下肢骨折患者术后应用ω-3 PUFA治疗5 d，可显著提高CD4，CD4/CD8及NK的水平，说明ω-3 PUFA可促进淋巴细胞增殖、调节淋巴细胞亚群比例，从而改善免疫功能及提高免疫调理作用。

综上所述，ω-3 PUFA一方面可改善老年下肢骨折患者围手术期的营养状况，另外在治疗方面发挥着重要的药理作用，发挥调控炎症反应和免疫调理的作用。