肺大疱患者高压氧治疗二例报告

王敏，韩扬，谢荭，徐华，李慧敏

上海市静安区闸北中心医院高压氧科，上海 200070

肺大疱是指肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，在肺组织中形成的含气囊腔。肺大疱作为高压氧治疗的相对禁忌证[1]，在高压氧临床实践中存在较大争议。笔者拟从在高压氧治疗过程中所发现的2例肺大疱患者临床权衡利弊而采取的不同临床决策及结果观察，结合文献复习，对肺大疱患者高压氧治疗的风险评估进行临床讨论。

1 临床简介

1.1 病例一 患者，男性，93岁，2018年11月无明显诱因出现双耳听力下降1周，否认有耳鸣、头晕、视物旋转，来我院就诊，诊断为“突发性耳聋”，在我科门诊行0.13 MPa(升压10 min，稳压吸氧30 min×2次，休息5 min，减压10 min)高压氧治疗，治疗至12次时患者诉听力明显改善，在治疗至第17次时患者因“尿路感染”收治入院，入院后常规肺部CT检查示：两肺轻度肺气肿，局部肺大疱，两肺下叶间质性炎症可能(图1)。考虑患者双耳听力下降明显改善，继续予以0.13 MPa治疗方案，总计25次，患者听力好转。患者治疗结束后1个月、3个月、6个月各随访一次，均未出现胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难等表现。

图1 肺部CT显示，肺大疱直径12 mm(白色箭头所示)

1.2 病例二 患者，男性，65岁，2018年12月因“头昏6 d”而入院，病起无明显诱因，晨起时症状较重，伴视物模糊、走路不稳。头颅CT示：两侧半卵圆区及基底节区腔隙性缺血灶，诊断为“脑动脉供血不足”。入院当天高压氧科应邀会诊，首日予以0.13 MPa高压氧治疗方案，次日予以0.16 MPa(升压10 min，稳压吸氧20 min×3次，休息5 min×2次，减压15 min)治疗方案，第3日起予以0.2 MPa(升压15 min，稳压吸氧20 min×3次，休息5 min×2次，减压20 min)治疗方案。治疗第4日患者入舱后发现当日肺部CT报告示：双肺弥漫性肺气囊、肺大疱，见图2。值班医师随即携带胸腔闭式引流包及抢救车通过过渡舱进入治疗舱，将患者接至过渡舱后减压，在原减压方案的第10分钟及第15分钟分别暂停减压5 min，减压过程中缓解患者紧张情绪，嘱其避免咳嗽、屏气等，减压30 min后患者出舱。在4次治疗过程中患者均无咳嗽、胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难等症状。患者出院后1个月、3个月、6个月各随访一次，均未出现胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难等表现。

图2 肺部CT显示，双肺弥漫性肺大疱，其中多个肺大疱直径＞15 mm(白色箭头所示)

2 讨论

在临床病例中，肺大疱的位置、大小、数量、疱壁厚度存在很大差异，对于单发、直径＜15 mm、肺实质内的厚壁肺大疱破裂的概率很小。国内外各项研究发现，肺尖部、胸膜下、相互邻近多发、直径较大的薄壁肺大疱容易在肺泡内外压力急剧变化时破裂[2-4]。据波义耳-马略特定律(Boyle—Mariotte)分析，肺大疱破裂与否主要取决于肺泡内外压强变化速率，即压力差及压力变化时间的比值[5]。国外报道肺大疱患者在潜水后快速上升阶段由于肺大疱内外压力的急剧变化出现肺大疱破裂进而出现气胸[6]。中华医学会高压氧分会之所以将肺大疱列为高压氧治疗的相对禁忌证，其主要考虑减压过程中肺大疱内外压力差增加，当治疗压力越高，减压时间越短，肺泡内外压强变化速率越高，此时肺大疱过度膨胀，可导致肺泡壁、血管、间质撕裂引起肺气压伤、气胸甚至气栓症。AKΙN等[7]对全球98个高压氧治疗中心的调查显示，有65个中心对合并肺大疱的患者予以高压氧治疗，其中20个中心仅用于紧急情况比如气性坏疽或减压病的治疗，有33个中心将肺大疱作为高压氧治疗的禁忌证。国内有关肺大疱患者进行高压氧治疗的存在较大争议，相关报道较少，有学者报道通过延长减压时间降低肺大疱破裂风险[8-9]，这与本研究中采用0.13 MPa或0.16 MPa治疗方案一致，均是通过降低肺泡内外压强变化速率而降低肺大疱破裂风险。

本文病例一为退伍军人，虽然为93岁高龄，但无任何基础疾病，该患者为肺叶单发肺大疱，肺大疱直径＜15 mm，治疗初期即予以0.13 MPa压力方案，通过降低治疗压力而降低肺大疱破裂的概率，因此经过风险评估做出临床决策，该患者继续予以0.13 MPa高压氧治疗方案，经25次治疗后患者听力好转，生活质量大大提高。病例二，患者肺部CT表现为双肺弥漫存在数十个大小不等的肺气囊、肺大疱，经过4次高压氧治疗之所以未发生肺气压伤及气胸，考虑与患者肺大疱多为肺叶内，胸膜下肺大疱较少，大多数肺大疱直径＜20 mm且壁较厚，以及通过延长减压时间至30 min从而降低压力变化幅度等因素相关。因考虑到患者为双肺多发肺大疱，肺气压伤风险仍较大，通过权衡利弊，为稳妥起见，故停止高压氧治疗。

通过上述2例病例的治疗经验，结合文献分析，笔者认为，临床医师在高压氧治疗过程中，如遇到合并肺大疱患者，即不必谈“虎”色变，使部分患者失去高压氧治疗的机会，又不可无所顾忌，以免患者发生肺气压伤或气胸。现总结如下：(1)对于疗效甚微的患者如存在肺尖部、胸膜下多发肺大疱及直径＞15 mm、疱壁厚度＜1 mm的肺大疱，暂不予以高压氧治疗；(2)对于急救或高压氧治疗可能使患者高度受益的急性CO中毒，急性脑卒中、突发性耳聋等患者，若肺大疱为肺叶单发，肺大疱直径≤15 mm，壁厚≥1 mm，可选择个性化高压氧治疗方案并注意以下几项：(1)治疗前应详细向患者告知高压氧治疗可能出现的风险，必须签署知情同意书，避免不必要的医疗纠纷；(2)降低高压氧治疗压力，选择0.13 MPa或0.16 MPa；(3)延长减压时间；(4)舱内配备胸腔穿刺包，做好肺气压伤或气胸的急救预案。总之，在做出临床治疗决策时，使患者在风险最小化的前提下疗效最大化。