不同剂量利多卡因对腰椎手术患者气管插管诱发应激反应的影响

赵 亮，吴 健，于剑锋

利多卡因（Lidocaine）是一种酰胺类局部麻醉剂，也是一种IB类抗心律失常药物，经常被用于治疗室性心律失常。有研究表明［1，2］，全麻诱导期静脉给予利多卡因能够降低由气管插管引起的高血压和心动过速。有研究报道静脉小剂量（0.5～2 mg/kg）注射利多卡因可减轻气管插管、拔管等引起的咳嗽反射和气道刺激引起的心血管反应。Forster等研究表明［3］，静脉注射利多卡因能够减少麻醉中丙泊酚的用量及降低诱导过程中发生的呛咳反应。虽然以往研究已经表明，全身麻醉诱导时静脉给予利多卡因能够减轻气管插管所致的心血管反应，但使用剂量未有肯定。笔者拟通过观察全身麻醉中静脉注射不同剂量利多卡因对青壮年患者腰椎手术气管插管造成的心血管应激以及呛咳反应的影响，评价不同剂量的利多卡因抑制此类反应的临床效果，为利多卡因在全麻诱导过程中的应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2018年6月—2019年6月在笔者所在医院全麻下行腰椎手术的青壮年患者60例，年龄18～45岁，美国麻醉医师协会（ame-rican society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，病种包括：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及腰椎椎体滑脱。排除标准：预计存在气管插管困难患者；高血压、冠心病患者；基础HR＜60次/min或者＞100次/min、收缩压＜100 mmHg患者；糖尿病及中枢神经系统疾病的患者；长期使用镇静剂或抗抑郁药患者；存在酗酒史或药物依赖史患者。采用随机数字表法将患者分为对照C组、试验L1组（低剂量1 mg/kg利多卡因组）和试验L2组（高剂量2 mg/kg利多卡因组），每组各20例。三组患者一般资料，包括性别、年龄、体重、ASA分级、麻醉时间、手术时间，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经医院医学伦理委员会批准（2018045）并与患者及家属签署知情同意书。

1.2麻醉方法所有患者术前常规禁食8 h，禁饮4 h，未使用术前药物。入室后开放上肢静脉通路，面罩吸氧，常规监测心电图、血氧饱和度、心率（heart rate，HR）、无创血压和脑电双频指数（bispectral index，BIS）。行桡动脉穿刺置管，连续监测桡动脉压。麻醉诱导：三组患者均静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚血浆靶控浓度3 μg/ml，而后试验 L1组、L2组分别静脉注射利多卡因1 mg/kg、2 mg/kg（生理盐水稀释至10 ml，于30 s内推注完毕），对照C组注射生理盐水10 ml；继而舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg/kg依次静脉注射。当肌松完全起效、BIS值达到45～55时，用视频喉镜进行经口明视气管插管。插管操作由同一位资深麻醉医师30 s内完成，所有患者均一次插管成功。调整通气参数（6～10 ml/kg），维持呼气末二氧化碳分压（endtidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35 ～45 mmHg，气道峰值压力＜30 cmH2O。术中麻醉维持采用丙泊酚靶控输注 （target controlled infusion，TCI） 浓度 2～4 μg/ml和瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/kg·min，间断静脉注射苯磺酸顺式阿曲库铵0.1 mg/kg维持肌肉松弛，BIS值维持在40～60之间。术毕待患者清醒，拔除气管导管，送麻醉后恢复室 （postanesthesia care unit，PACU）。

1.3观察指标观察并记录：患者一般资料，包括年龄、性别、体重、ASA分级、麻醉时间、手术时间；入手术室时（T0）、麻醉诱导以前 （T1）、插管即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）时 HR、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）值；于入手术室时（T0）、气管插管后 1 min（T3）时间点分别抽取非输液侧静脉血3 ml注入肝素抗凝试管中，3000 r/min离心10 min，取血浆于-80℃保存，采用酶联免疫吸附法 （enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定血浆肾上腺素（adrenaline，AD）和去甲肾上腺素（noradrenaline，NA）的浓度；记录各组诱导过程中，心血管应激反应（包括高血压、低血压、心动过缓、心动过速）、呛咳反应发生例数。

心血管反应的判定标准：低血压反应：围插管期任意时间点的平均动脉压（MAP）与T0时比较下降超过20%；高血压反应：围插管期任意时间点的平均动脉压（MAP）与T0时比较升高超过20%；心动过缓反应：诱导过程中任意时间点HR＜60次/min，若HR＜45次/min则定义为严重心动过缓反应；心动过速反应：诱导过程中任意时间点HR＞100次/min；若HR＞120次/min则定义为重度心动过速反应。

1.4统计学分析采用SPSS 20.0软件进行数据处理，所有计量资料以（±s）表示，多组间计量资料的比较应用重复测量的方差分析，不良反应发生率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者心血管反应及呛咳反应发生情况比较三组患者发生低血压分别是C组3例，L1组2例，L2组3例。L1组发生心动过缓4例、L2组发生心动过缓5例，均高于C组。高血压、心动过速、呛咳反应发生率L1组、L2组均低于C组；L1组呛咳反应发生4例，高于L2组。

2.2 3组患者各时间点MAP、HR变化三组患者MAP、HR 于 T0、T1、T2、T5时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与 T0时间点比较，C 组 HR、MAP 在T3和 T4时间点升高（P＜0.05）；与 C 组比较，L1组和L2组 HR、MAP 在 T3和 T4时间点降低 （P＜0.05）；与L1组比较，L2组在 T3和 T4时间点 HR、MAP降低（P＜0.05）。 见表 1、2。

表1 3组患者各时间点MAP的变化比较（±s，mmHg）

表1 3组患者各时间点MAP的变化比较（±s，mmHg）

注：与 T0比较，＊P＜0.05；与 C 组比较，#P＜0.05；与 L1组比较，△P＜0.05。

组别 n C组 20 L1组 20 L2组 20 T0 T1 T2 T3 T4 T5 96.4±10.1 94.3±11.8 82.7±10.7 115.3±16.5＊ 110.9±11.7＊ 89.6±10.2 97.2±10.4 93.2±10.1 79.1±9.8 94.4±14.5# 93.6±10.3# 86.2±12.4 97.9±12.1 94.8±10.3 78.2±11.6 80.4±10.8#△ 80.7±11.6#△ 85.5±10.6

表2 3组患者各时间点HR的变化比较（±s，次/min）

注：与 T0比较，＊P＜0.05；与 C 组比较，#P＜0.05；与 L1组比较，△P＜0.05。

组别 n C组 20 L1组 20 L2组 20 T0 T1 T2 T3 T4 T5 76.6±11.3 73.5±12.8 67.3±9.1 93.4±9.8＊ 90.3±9.6＊ 70.1±10.3 77.3±9.5 74.3±12.3 65.4±10.3 77.4±8.9# 76.4±10.3# 68.4±10.0 75.9±13.6 72.8±10.5 64.9±9.8 65.7±9.7#△ 64.9±10.6#△ 64.6±9.8

2.3 3组患者T0、T3时间点血浆AD和NA变化三组患者血浆AD和NA浓度在T0时间点比较，无统计学差异（P＞0.05）；与T0时间点比较，C组AD和NA的血浆浓度在T3时间点升高（P＜0.05）；与C组比较，L1组和L2组AD和NA的血浆浓度在T3时间点显著降低（P＜0.05）；试验L1组与试验L2组比较，AD和NA的血浆浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3组患者T0、T3时间点血浆AD和NA变化比较（±s，ng/L）

表3 3组患者T0、T3时间点血浆AD和NA变化比较（±s，ng/L）

注：与 T0比较，＊P＜0.05；与 C 组比较，#P＜0.05。

组别 n AD NA T0 T3 T0 T3 C 组 20 76.3±21.8 132.0±32.4＊ 424.6±100.6 705.1±172.3＊L1组 20 77.5±20.2 102.6±26.7# 433.3±92.0 531.9±170.2#L2组 20 74.1±21.7 99.5±25.5# 412.3±100.1 518.7±163.6#

3 讨论

利多卡因作用于中枢神经系统具有镇静、镇痛、抗痛觉过敏等作用，对钠离子通道具有阻断作用，与麻醉药物复合使用产生协同作用，增强其他麻醉药物的效果，减少不良反应，成为全麻诱导期的辅助用药，其抑制咳嗽反射及减弱心血管反应可能与其对中枢神经系统的作用有关［4］。 Kurabe 等［5］研究表明，围术期利多卡因静脉注射推荐剂量为1～2 mg/kg，持续输注剂量为 1～2 mg/kg·h，对围术期疼痛、慢性疼痛效果十分明显，并且从药效学、药动学和毒性反应方面来说，都十分安全。因此笔者选取静脉注射利多卡因剂量1 mg/kg和2 mg/kg是安全可行的。

气管插管置入喉镜过程中，喉镜会对会厌、舌根以及咽部肌肉深部感受器产生机械性刺激，导致交感神经系统兴奋从而使AD和NA的血浆浓度增高［6］，因此AD和NA在血浆中的浓度是反映机体对某种刺激反应强度的重要指标。气管插管引起的心血管反应主要表现为HR、血压的急剧升高，这种反应最强烈的时间是置入喉镜后60 s，大约持续5～10 min［7］。为了预防气管插管心血管应激反应，临床医师通常会选择应用阿片类镇痛药 （舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼等）、降压药（乌拉地尔、艾司洛尔、硝酸甘油等）、盐酸右美托咪定、利多卡因等药物，均能取得一定的效果。该研究中应用利多卡因组的患者血浆中AD和NA的浓度要低于C组 （P＜0.05），说明利多卡因可以抑制AD和NA的升高。L1组和L2组高血压、心动过速发生率显著低于对照C组，所有发生心动过缓患者均为轻度，插管后HR均升至60次/min以上。C组患者在插管后1 min（T3） 和 3 min （T4）MAP、HR 均显著高于 L1组和 L2组，而L1组升高的幅度要高于L2组（P＜0.05）。这提示应用利多卡因之后可以抑制围插管期MAP、HR的升高，且2 mg/kg利多卡因较1 mg/kg利多卡因的抑制效果更好。

呛咳反应是全身麻醉诱导期间的常见现象，阿片类药物是引起全麻诱导插管期呛咳的常见药物［8］，静脉给予阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）时患者经常出现呛咳反应，造成机体发生一系列的生理改变，包括血压、腹腔内压、颅内压以及眼内压的快速升高，这对于一些高颅压、高眼压和并存动脉瘤的患者而言具有致命性的后果。Hung等［9］报道，1.5～2.0 mg/kg 的利多卡因静脉注射可以抑制呛咳反应，作用时间大约5～8 min，并且利多卡因对呛咳反应的抑制与给药剂量具有正相关性，剂量越大效果越明显。

该研究只选取了ASAⅠ～Ⅱ级的青壮年，手术种类仅为腰椎手术。对于其他年龄组或者其他类型的手术，静脉注射利多卡因是否也有同样的作用效果还不能确定，有待进一步研究证实。

综上所述，静脉注射利多卡因可以减少青壮年患者腰椎手术麻醉诱导过程中血流动力学的波动，减少心血管应激以及呛咳反应的发生，并且静脉注射2 mg/kg剂量的利多卡因临床效果要优于1 mg/kg的剂量。