安宁疗护研究热点的共词聚类分析

蒋 伟 朱 聚 李 应 彭 姗 张 洁

安宁疗护是指为疾病终末期患者在临终前提供身心照护和人文关怀等服务，通过控制患者不适症状，提高其生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世[1]。王晓华等[2-3]对老年临终患者的研究发现安宁疗护可以缓解患者及其照顾者的负面情绪并提高其生活质量及满意度。国仁秀等[4-7]发现安宁疗护可缓解不适症状，如疼痛、呼吸困难等，减少平均住院时间和费用，从而减少整体医疗保健支出。此外，早期安宁疗护咨询可降低转移性癌症患者的死亡率[8]。目前，我国已经进入老龄化社会，在“健康中国”大战略背景下，如何为全国的老龄人口提供全方位全周期的健康服务，已成为全社会的一个重要议题[9]。本研究旨在对2008-2018年PubMed数据库中关于安宁疗护的研究进行共词聚类分析，了解安宁疗护的研究重点和方向，挖掘研究热点，以期为我国安宁疗护的研究和实践工作提供参考依据与方向。

1 资料与方法

1.1 文献检索与资料提取

以安宁疗护为主题词在PubMed中扩展检索2008年1月1日-2018年12月31日发表的相关文献，以“hospice care”为主题词进行主题词检索，并在查询范围选项中勾选“Restrict to MeSH Major Topic”，共检索到2 968篇文献，将其导出为可扩展标记语言(XML)文件。

1.2 分析方法

将导出的XML文件导入Bicomb 2.0软件进行编码处理并分析，对文献的来源期刊、发表年份、主题词等信息进行统计，采用“主题词+副主题词”方式对主题词出现频次进行排序，以出现频次>42次的主题词为本研究中的高频主题词[10]；然后将选取好的高频主题词进行共现分析，形成书目信息的词篇矩阵。以此作为基础将词篇矩阵导入SPSS 24.0软件，采用余弦相似性测度(Ochiai)落合系数聚类，绘制出安宁疗护研究热点的聚类分析谱系图。

2 结果

2.1 安宁疗护研究发表时间分布

根据安宁疗护研究文献的增长趋势可将其划分为四个阶段，第一阶段从2008-2012年，安宁疗护研究发表在PubMed上的文章数量处于持续增长阶段。第二阶段为2012-2014年，安宁疗护的研究开始出现缓慢下降，第三阶段为2014-2016年又开始持续增长，但在2016之后的第四阶段安宁疗护研究出现了大幅下降。纵观2008-2018年安宁疗护研究年发表论文量保持在一个较高水平并趋于稳定，见图1。

图1 安宁疗护研究论文发表时间分布

2.2 作者国籍分布

2 968篇文献作者分布于36个国家。发表数量在前10名的国家(表1)共产出安宁疗护相关文献2 893篇，占总文章数量的97.47%，其中以美国发表文章最多，达到了2 049篇，占总发文量的69.04%。

表1 安宁疗护研究论文作者国籍分布前10名

2.3 主题分析

通过对关键词进行统计分析，发现41个高频关键词占所有关键词出现频次的36.49%。利用SPSS 24.0对高频关键词进行聚类分析，最终获得6个类团，见图2。对类团进行解读总结得出6个研究热点：①安宁疗护中心标准；②安宁疗护开展现状；③安宁疗护护理实践；④安宁疗护与心理学；⑤安宁疗护的管理；⑥经济学与伦理图。

图2 安宁疗护研究高频主题词聚类分析图

3 讨论

3.1 安宁疗护研究论文分布

近十年来，安宁疗护研究虽然出现几次波动，但总体来说发文量仍处于较高水平且趋于稳定，年发文量始终保持在2008年发文量以上，说明安宁疗护仍然是当今研究的热点。其中美国作者发表安宁疗护相关文章最多，占文章总量的69.04%，可见近十年美国围绕安宁疗护开展了大量研究。我国作为人口大国，老龄化问题日益显著，应该增加对安宁疗护的研究。

3.2 高频主题词聚类分析

3.2.1 安宁疗护中心标准

安宁疗护中心是为疾病终末期患者在临终前控制不适症状、提供身心照护，提高患者生命质量，以让他们离开地更从容、更有尊严的医疗机构[1]。作为具体实施安宁疗护的机构， 安宁疗护中心质量控制标准的制定已成为目前研究的热点。安宁疗护中心标准包括可落实管理的规章制度、规范的相关技术和操作规程、明确的工作人员岗位职责，以保障医疗质量和患者安全。我国自2016年开始颁布了一系列关于安宁疗护规范性文件，进一步促进和规范安宁疗护在我国的发展。

3.2.2 安宁疗护开展现状

安宁疗护始于1967年为末期癌症患者创办的第一家Saint Christopher安宁疗护护理院。美国于1995年设立了安宁疗护学科[11]。2001年5月，全球第一个推动安宁疗护的国际组织“亚太安宁缓和医学学会”成立[11]。截至2011年，全球已有136个国家拥有1个或多个可提供安宁疗护服务的机构[12]。我国服务安宁疗护的机构已从2016年的300余家逐年递升，但由于我国人口基数大，且人口老龄化急速发展，已有的安宁疗护机构仍远不能满足患者的需求[13]，为满足未来更多患者对于安宁疗护的需求，我们应开展更多关于安宁疗护现状、问题及趋势研究，以为我国安宁疗护的整体发展方案制定提供理论依据。

3.2.3 安宁疗护护理实践

美国于2004年颁发了安宁疗护临床实践指南，该指南明确了安宁疗护的框架、培训领域以及质量标准，为安宁疗护专业发展和实践指明了方向，指南对安宁疗护的8个方面(疼痛、呼吸困难、焦虑、抑郁等)给予相应建议[14]。其他国家也针对不同疾病人群制定相应安宁疗护护理实践，由于国情及其他因素的影响，安宁疗护护理实践在我国的发展尚处于探索阶段，应积极探寻适合我国的安宁疗护护理实践标准，为安宁疗护在我国的全面开展提供指导。

3.2.4 安宁疗护与心理学

安宁疗护是一门以临终患者的生理和心理特征及相应的医学、护理、心理、社会、伦理等问题为研究对象的一门新兴交叉学科。安宁疗护系列工作开展的首要任务是了解接受安宁疗护者的心理特性，人文关怀贯穿于安宁疗护的整个过程，服务于安宁疗护的工作人员不仅要帮助患者缓解不适症状，更要予以人文关怀，使他们离开时更从容、更有尊严。同时，也要关注家属因临终患者的离别而引起的痛苦心理。Wright等[15]调查发现，在临终关怀过程中约1/3的患者和1/5的家属认为情感支持不足。Rhodes等[16]研究表明对临终者家庭的情感支持、配合家属照顾临终患者以及让临终者得到身体上的舒适和情感上的支持是影响家属对安宁疗护服务的总体满意度的主要因素。因此，开展安宁疗护时，对临终者家属的心理安抚也应引起重视。

3.2.5 安宁疗护的管理

安宁疗护是由专业团队共同协作管理，目前国外较为成熟的安宁服务团队包括医生、护士、心理咨询师、牧师等。其中患者的症状控制与管理由医生完成，而患者的症状与心理的护理由护士完成。研究表明，护士通过评估患者的身体及精神状态，给予其症状护理和心理支持，在整个安宁疗护中也起着很大作用[17]。患者及其家属的负性情绪由心理咨询师帮助疏导，床上肢体运动、疼痛减轻、舒适促进则由康复师协助卧床患者完成。而宗教服务，即以宗教的形式抚平患者负性情绪，使其坦然面对死亡则由牧师帮助完成。Parker等[18]调查表明，专业人员有针对性的咨询服务可有效改善患者及其家属的生活质量。多元文化的安宁照护团队合作是成功开展安宁疗护的关键。

3.2.6 经济与伦理

从经济学的投入与产出的角度分析，临终关怀不仅是弘扬人道主义的善举，也是一项低成本高收益的服务。因为安宁疗护是以控制临终患者的症状、减轻患者疼痛、提高生活质量为目的人文关怀服务，而不是以治疗疾病为主，所以不需要高额的医疗费用。Ward等[19]调查发现，在临终患者的最后1年为其提供安宁疗护能较常规治疗少花费2 337美元。安宁疗护能改善患者及家属的生活质量，缓解他们的痛苦[20]。使患者在有限的时光内安详、舒适的度过人生的最后时光。从经济学与伦理的角度看，安宁疗护不仅体现了对生命价值与尊严的维护，也可在一定程度上减轻家庭和社会的负担，节约有限的卫生医疗资源。