多学科协作干预在脑卒中合并痛风发作患者康复护理中的应用

刘阳阳 徐艳华 李文婷 张梦冉 祁丹阳 杜 飞

痛风是机体长期嘌呤代谢障碍及尿酸排泄减少，使血尿酸水平增高而引起组织损伤的嘌呤代谢障碍性疾病[1]，在脑卒中患者中痛风发病率高，患者常因关节肿胀、疼痛、畸形等影响肢体锻炼及生活质量，同时也可诱发尿路结石、肾功能损害等并发症，皮肤肿痛部位还易破溃，出现皮损，增加压疮发生几率[2]。多学科协作团队(multiple disciplinary team, MDT)以循证医学为理念，以多中心临床研究为基础，针对患者不同健康问题和康复需求，各学科发挥自身角色特点和主动性，主导和参与不同形式的多学科合作模式[3-4]。多学科协作模式能提高诊疗效率，实现资源利用最大化，从而最大程度地为患者提供便捷、连续、有效、高质量的服务，促进患者最佳康复结局[5]。本研究将多学科协作干预模式应用于脑卒中合并痛风发作患者的康复护理中，充分协调各学科资源，促进患者的治疗康复进程，达到了让患者回归家庭、回归社会的康复目标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2017年5月-2018年5月某三级甲等综合医院康复科就诊的35例脑卒中合并痛风发作的患者为对照组，选择2018年6月-2019年6月35例脑卒中合并痛风发作的患者为观察组。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病的诊断标准，经颅脑CT或核磁共振确诊，且合并痛风发作的患者；②年龄18～75岁；③患者知情同意，并自愿参与本研究。排除标准：①语言表达不清或沟通障碍者；②精神障碍、认知障碍者；③合并肿瘤、结核、严重创伤等疾病。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各35例。观察组，男19例，女 16例；<60岁7例，60～70岁18例，>70岁10例；BMI 为(24.73±2.51)kg/m2；初中及以下15例，高中或中专11例，大专及以上9例；居住地为农村21例，城市10例，其他4例；未婚0例，已婚26例，离婚2例，丧偶7例；对照组，男18例，女 17例；<60岁9例，60～70岁17例，>70岁9例；BMI为(25.02±3.01)kg/m2；初中及以下17例，高中或中专10例，大专及以上8例；居住地为农村23例，城市9例，其他3例；未婚1例，已婚25例，离婚5例，丧偶5例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

对照组给予常规护理，即运用常规的康复训练方案指导患者进行康复训练、饮食护理、出院指导。观察组在对照组基础上给予多学科协作团队干预，具体如下。

1.2.1 多学科协作团队的组成

多学科协作团队由康复科的医护人员及高压氧治疗中心、风湿免疫科、膳食营养科、药学部等其他专业的医护人员组成。由1名主任护师和1名主任医师负责技术指导；1名康复科护士长负责学科之间、团队成员之间的协调工作，安排多学科协作会诊、数据收集预处理、随访等；康复科护士负责患者的临床护理、健康教育、心理护理、药物指导等；膳食营养科负责患者营养治疗和营养指导；康复理疗师负责综合康复训练方案的落实。

1.2.2 多学科协作模式的流程设计

①核心专业团队对患者进行的病情观察；②组织多学科协作会诊(多学科协作团队成员及患者或家属参加)；③根据会诊结果，核心专业团队结合亚核心专业团队对患者进行多学科团队协作的综合干预。

1.2.3 实施多学科协作干预模式

①高压氧治疗中心的护理人员负责入舱前对患者进行综合评估和安全教育，入舱后根据患者对压力的耐受程度，确定升压时间、吸氧及吸氧间隔时间，并在高压氧治疗中密切观察患者的意识、呼吸情况、病情变化和不良反应，以及结束治疗对患者的健康教育。②痛风是由于高尿酸血症引起的一组临床综合征，饮食控制是痛风患者非药物治疗的基础[6-7]，控制饮食可减低10%～18%的尿酸，同时还可减少痛风急性发作[8]，因此为患者实施严格的饮食管理至关重要。膳食营养科营养医师根据患者病情为患者制定低嘌呤饮食计划,每天补充能量25 ～35 kCal/kg·d，其中蛋白质 0.8～1.0 g/kg ，脂肪占总能量的20%～25%，每日三餐，并保证饮水至少2 000 mL。③疼痛科责任护士为患者进行疼痛评估，并根据疼痛评分及时联合风湿免疫科、药学部和康复科主治医师及时进行止疼药物的调整和应用，同时增加物理因子治疗项目，如超短波治疗、干扰电疼痛模式治疗、贴敷中药硬膏等。④康复科治疗师运用改良卧位康复训练方案指导患者家属辅助患者进行被动运动、主动运动、核心训练和呼吸功能训练，以患者感到轻度到中度的呼吸困难或疲劳为度，并每天进行打卡记录。⑤出院前康复科护士对患者及家属进行健康宣教，监督患者保持良好的生活方式，坚持低嘌呤多碱性蔬菜饮食；定期监测血压；学会识别卒中；避免发生跌倒等二次损伤。随访时间为出院后半年，每个月对患者进行1次电话随访，每3个月进行1次复查，了解并登记该患者的康复进展，并及时联合核心专业团队结合亚核心专业团队进行指导。

1.3 评价指标

分别于干预前，干预后3、5、7 d对2组日常生活自理能力和疼痛情况进行评估，并记录患者住院天数及住院费用。①日常生活自理能力：采用Barthel指数进行评估[9]，共10项，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制排便、控制排尿、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯，总分0～100分，分值越高表示自理能力越好。②疼痛强度：采用数字评分法[10]进行评价，分值为0～10分，其中0表示无痛，10表示痛到极点，要求患者在能代表自己疼痛程度的数字上画圈。≤3分为轻度疼痛，4～6分为重度疼痛，7～10分为重度疼痛。每4h评估1次，每天评估6次，取平均值为患者当天的疼痛分值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组日常生活活动能力评分比较(表1)

2.2 2组疼痛评分比较(表2)

2.3 2组住院天数及费用比较(表3)

表1 2组日常生活活动能力比较 分)

表2 2组疼痛评分比较 分)

表3 2组住院天数及费用比较

3 讨论

3.1 多学科协作康复训练对患者日常生活活动能力的影响

随着优质护理的推进，护士在慢性病管理、疾病预防、康复中的作用和优势日益凸显。为给患者提供更优质的护理，越来越多的护理管理者认识到多学科协作的重要性，自发组建多学科护理团队。本研究显示，采用多学科协作模式对脑卒中合并痛风发作的患者进行康复训练可提高患者的日常生活活动能力，与相关研究[9,11]结果一致。常规护理没有固定的健康教育资料，临床护士健康宣教比较随意，知识零散，缺乏系统化。多学科协作团队通过高压氧治疗、低嘌呤饮食计划、疼痛科健康指导、康复训练方案指导及出院前健康宣教，可让患者更好地掌握脑卒中合并痛风发作的相关知识，改善其认知水平，提高患者的主动参与度，进而使患者在相关指导下采取更有效的康复训练方法，提高患者日常生活活动能力。研究[12]显示, 综合应用多种形式的有效健康教育方法，可以使脑卒中偏瘫患者及家属掌握更多的疾病及其相关康复训练知识, 使患者采取更加安全且有效的训练方式，同时避免患者因过度依赖他人而错失最佳时间, 因此能达到更好的康复效果。肖芝花等[13]发现，应用多学科协作模式对脑卒中患者开展综合临床干预可促进患者日常生活能力恢复，改善残障程度，预后良好，具有很好的临床应用与推广价值。

3.2 多学科团队协作康复训练可减轻患者疼痛、缩短住院时长及降低住院费用的影响

目前脑卒中合并痛风发作尚无根治方法，但通过有效的护理措施可降低脑卒中的病死率及致残率。脑卒中的发生增加了痛风的发病率，痛风发作又可影响脑卒中患者的肢体功能训练，因此需联合膳食营养科、风湿科预防和控制痛风发作[14-15]。本研究显示，联合膳食营养科、药学部、 高压氧以及康复医学科医护团队为患者提供了有计划、整体性和个性化的干预方案，在减轻患者疼痛，减少住院天数，降低住院费用方面有显著的效果。多学科协作的诊疗模式有利于脑卒中患者的早期恢复[16-18]，联合高压氧治疗、运动疗法等，能促进脑功能恢复、神经代偿和重组的产生[19]，使患者的痛风发作时间变短、局部肿胀消除及疼痛减轻，有利于加快患者的康复进程，从而缩短住院时长并降低住院费用。

本研究通过多学科协作，联合膳食营养科、药学部、高压氧以及康复医学科医护团队，共同构建脑卒中偏瘫合并痛风患者的综合康复护理模式，在等效时间内患者肢体功能活动和痛风症状均得到明显改善，出院时患者生活基本自理，达到了回归家庭的康复目标。多学科协作干预模式可发挥各学科优势，促进疾病转归和患者康复；从医院发展管理层面而言，可以有效加强学科合作和学科间交叉互动；对于患者而言，可保障其在医院中得到更具针对性的治疗与护理，降低医疗成本，促进病情康复。