韩国安宁疗护立法经验及其对我国的启示

刘兰秋，赵越

21世纪以来，韩国人口老龄化程度不断加深，死亡人数逐年攀升。仅以癌症死亡人数为例，2008年韩国共有68 912人因癌症死亡，2015年增至76 855例［1］。在此背景下，韩国各界对终末期医疗展开了持续而广泛的争论，围绕终末期医疗实践也发生了多起诉讼案件。韩国大法院指出，仅依靠大法院的司法判决无法终结韩国社会对于死亡权利的争议，应该通过立法明确［2］。2016-01-08，韩国国会通过《关于临终关怀·缓和医疗及临终期患者的延命医疗决定的法案》（Act on Decisions on Life-sustaining Treatment for Patients in Hospice and Palliative Care or at the End of Life）。因该法明确规定了“Hospice and Palliative Care”的法定含义，且“Hospice”“Palliative Care”两词在整部法律中未被独立使用，加之本研究主要介绍该法关于临终关怀和缓和医疗的主要内容，而我国2017-07-07起将舒缓医疗、临终关怀、姑息治疗等统称为安宁疗护［3］，故本研究将“Hospice and Palliative Care”称为“安宁疗护”，将该法简称为《安宁疗护法》。《安宁疗护法》于2016-02-03作为第14013号法律正式公布，2017-08-04起正式实施，该法的颁行推动了韩国安宁疗护事业的快速发展［4］。作为世界上老年人口数量最多的国家，推进安宁疗护事业的法治化建设，切实保障老年人健康临终的善终权益，是我国当前面临的重要问题。本研究拟介绍韩国《安宁疗护法》的制定背景、主要内容及实施效果，并在此基础上对推进我国安宁疗护立法工作提出针对性的建议，旨在推动我国安宁疗护事业的规范、快速发展。

1 韩国《安宁疗护法》的出台背景

韩国安宁疗护事业起步于20世纪60年代，1963年建立的“加略医院”（Calvary Hospital）专门用于收治临终前患者［5］。2003年，韩国颁行的《癌症控制法》对晚期癌症患者的安宁疗护问题做出了明确规定。《癌症控制法》的出台实现了癌症患者安宁疗护的法治化，对推进韩国安宁疗护事业发展起到了重要作用。但是，《癌症控制法》并非规范安宁疗护服务的单行法，且将安宁疗护服务的对象限定于癌症晚期患者，因而在一定程度上限制了韩国安宁疗护事业的发展。依据韩国2018年修订的《癌症控制法》第2条的规定，晚期癌症患者安宁疗护是指旨在通过从身体、心理、社会和精神方面对晚期癌症患者进行综合评估和治疗，如缓解疼痛及其他症状，提高晚期癌症患者及其家属生活质量的医疗护理。该法第12条“癌症门诊服务”规定，卫生福利部应为居家治疗或休养的癌症患者，即癌症门诊患者（及其家属）提供以下服务：（1）“上门”疼痛管理、缓和医疗与护理、咨询服务；（2）教育计划的制定与推行；（3）“卫生福利部令”规定的其他服务。可见，此阶段韩国将安宁疗护作为癌症控制的一环予以推进，将安宁疗护的对象限定为癌症晚期患者，从而导致其他需要接受安宁疗护的患者无法获得所需服务［6］。而且，《癌症控制法》作为针对特别领域的单行法，仅在个别条文中对安宁疗护有所提及，并未从全生命周期的角度来推进安宁疗护事业发展，对于安宁疗护的宣传教育、政府责任等的规定都有所不足。该法颁行后的多年时间里，韩国的安宁疗护事业虽有所进展，但并不尽如人意。2008年，韩国癌症死亡人数为68 912例，其中仅有5 046例（7.32%）癌症患者接受过安宁疗护服务。2015年，韩国接受过安宁疗护服务的癌症死亡患者有11 504例，占癌症死亡总人数的14.97%（11 504/76 855）［7］。

为进一步推动安宁疗护事业的发展，韩国于2016年制定了《安宁疗护法》，并先后于2018-12-11、2020-04-07对其进行了修订［8］。

2 韩国《安宁疗护法》的主要内容

《安宁疗护法》明确了安宁疗护的含义、开展安宁疗护服务的前提条件、患者准入程序，规定了国家和政府在安宁疗护发展中的责任和义务，搭建了韩国安宁疗护服务提供和推进体系的框架，对保障韩国安宁疗护事业的顺利、快速发展具有重要意义。

2.1 明确了安宁疗护的法定含义 根据《安宁疗护法》第2条第6项的规定，安宁疗护是指：面向癌症、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肝硬化及“卫生福利部令”规定的其他疾病末期患者或临终患者及其家人，提供包括疼痛及其他症状缓解等在内的身、心、社、灵综合评价与治疗服务。正确理解这一定义，需要注意如下两点：首先，韩国的安宁疗护以终末期患者为限，具体包括两类患者，第一类是末期患者（terminal patient），第二类是临终阶段患者（patient at the end of life），末期患者和临终阶段患者可统称为“安宁疗护适格患者”；其次，该法强调安宁疗护是“全人、全家、全队”的照护。

2.2 规定了安宁疗护服务提供体系的框架和不同机构的职责 根据《安宁疗护法》，韩国安宁疗护服务提供体系由国家安宁疗护中心、区域安宁疗护中心和安宁疗护专门机构组成。上述提供安宁疗护服务的机构必须符合法定条件并经卫生福利部部长指定，方可开展安宁疗护相关服务。

《安宁疗护法》还具体规定了上述各机构的职责。国家安宁疗护中心的职责包括：（1）研究末期患者的状况、诊断、治疗、管理等；（2）收集、统计分析及提供有关安宁疗护事业的信息；（3）制订安宁疗护事业计划；（4）开发和推广安宁疗护新技术；（5）为安宁疗护适格患者提供安宁疗护服务；（6）评估和使用安宁疗护项目的成果；（7）“卫生福利部令”规定的其他安宁疗护管理项目。区域安宁疗护中心的职责是：（1）研究末期患者的状况、诊断、治疗、管理等；（2）支持相关地区安宁疗护项目的开展；（3）为相关地区的安宁疗护专业机构提供医疗支持和评估服务；（4）向安宁疗护适格患者提供安宁疗护服务；（5）负责有关地区安宁疗护项目的教育、培训和支持事务；（6）在相关地区开展有关安宁疗护的宣传活动；（7）收集末期患者信息，统计分析并提供末期患者登记的信息；（8）“卫生福利部令”规定的其他末期患者管理项目。安宁疗护专门机构是卫生福利部部长指定的、提供安宁疗护服务的专业机构，分为住院型、咨询型和居家型照护机构三类。

2.3 明确了政府关于安宁疗护的法定责任 韩国《安宁疗护法》明确规定了政府在推进安宁疗护发展中的主体责任。该法第5条规定，国家和地方政府应努力构筑社会和文化基础，以捍卫患者作为人的尊严与价值。为保障患者的最佳利益，国家和地方政府应当优先制定必要的政策，筑牢安宁疗护服务利用基础。该法还具体规定了包括制定“国家安宁疗护推进综合计划”等在内的各项政府应履行的职责。

2.3.1 制定并实施“安宁疗护综合计划” 韩国卫生福利部部长应每五年制定“安宁疗护综合计划”并予以实施，综合计划应包括以下内容：（1）为实现安宁疗护的制度性建设明确方向并奠定基础；（2）提供与安宁疗护有关的信息，开展相关教育，提供支持；（3）为本法第14条规定的伦理委员会的设立和运行提供必要支持；（4）开发和普及旨在提升末期患者及其家属生活质量的教育项目及指南；（5）建设本法第25条规定的安宁疗护专门机构，培养专业人员；（6）开发各种安宁疗护服务；（7）研究安宁疗护实施手段等事项；（8）安宁疗护制度确立所需的其他必要事宜。卫生福利部部长应根据“安宁疗护综合计划”制定并实施“年度计划”，并对推进情况进行评价。

在制定“安宁疗护综合计划”时，就生命伦理和安全方面/可能对社会产生深刻影响的事项，卫生福利部部长应该预先与国家生命伦理审议委员会协商。“安宁疗护综合计划”应经国家安宁疗护延命医疗委员会审议。根据韩国《安宁疗护法》第8条的规定，国家安宁疗护延命医疗委员会下设于卫生福利部，隶属于卫生福利部部长管辖，其职责是审议“安宁疗护综合计划”和“年度计划”。该委员会由≤15名委员组成，委员长为卫生福利部副部长，委员由卫生福利部部长从在末期患者诊察、安宁疗护等方面有丰富学识和经验的专家中任命或委任。卫生福利部部长制定综合计划或变更其中的主要事项时，应立即报告国会。

2.3.2 全面推进安宁疗护事业发展 根据《安宁疗护法》第21条第1款的规定，韩国卫生福利部部长应当推动下列各项安宁疗护事业发展：（1）制定并普及针对末期等患者的症状控制指南，包括适当的疼痛控制等内容；（2）创建并运行住院型、咨询型、居家型安宁疗护服务，制定并普及其他多种形式的安宁疗护政策；（3）旨在促进安宁疗护发展的研究-开发事业；（4）根据第25条的规定培育安宁疗护专门机构，培养安宁疗护专业人员；（5）开发与普及面向末期等患者及其家属的安宁疗护教育项目；（6）旨在减轻安宁疗护患者经济负担的医疗费用支持项目；（7）持续、系统地收集和分析有关末期患者、安宁疗护现况与管理实态的数据以供制作统计资料的登记-管理-调查项目；（8）安宁疗护宣传活动；（9）卫生福利部部长认为必要的其他事业。《安宁疗护法》第6条还规定了“安宁疗护日”的具体日期和宗旨，即为了宣传生与死的意义和价值，加深全体国民对生与死的理解，营造积极利用安宁疗护服务、尊重患者所做的延命医疗决定的社会氛围，将每年10月第2周的周六定为“安宁疗护日”。该条第2款还规定，国家和地方政府应致力于开展符合“安宁疗护日”精神与宗旨的行为教育活动和宣传工作。

2.3.3 对安宁疗护机构进行指定、监督、评估和补助《安宁疗护法》实现了安宁疗护机构指定、监督、评估和补助制度的法定化。该法规定，国家安宁疗护中心、区域安宁疗护中心和安宁疗护专门机构都由卫生福利部部长指定、评估，受卫生福利部部长监督。根据该法第23条的规定，国家安宁疗护中心由韩国卫生福利部部长从符合《医疗法》相关规定的综合医院中指定，优先指定国立公立医疗机构。如果国家安宁疗护中心未实施或者未正确履行法律规定的职责，卫生福利部部长可以命令其改正。在出现下列情形时，卫生福利部部长可以取消指定：（1）不再满足指定基准的；（2）未实施或未正确实施法定职责的；（3）不服从改正命令的。

《安宁疗护法》第24条规定了区域安宁疗护中心的指定与撤销等事项。区域安宁疗护中心的基准条件可参照“卫生福利部令”的规定，卫生福利部部长应从符合基准的综合医院中指定区域安宁疗护中心，但应优先指定国立公立医疗机构。区域安宁疗护中心未开展或未正确开展安宁疗护事业时，卫生福利部部长可以命令其改正。如果区域安宁疗护中心不再满足指定基准、未实施或者未正确履行法定职责或者不服从改正命令的，卫生福利部部长可以取消指定。

《安宁疗护法》第25条规定了安宁疗护专门机构的指定和取消指定等事项。安宁疗护专门机构设施、人员、设备等方面的配置基准以“卫生福利部令”规定为依据。意欲设置和运营安宁疗护专门机构的医疗机构，可以向卫生福利部部长提出申请。对符合基准的医疗机构，卫生福利部部长可将其指定为安宁疗护专门机构。《安宁疗护法》第29条还规定，卫生福利部部长可以对安宁疗护专门机构进行评估，以提升安宁疗护服务的质量。评价内容包括：（1）设施、人员及设备等的质量和水准；（2）安宁疗护质量管理状况；（3）“卫生福利部令”规定的其他事项。“卫生福利部令”还对安宁疗护专门机构评估的时间、范围、方法与程序等具体问题做出了细化规定。评估结果将予以公开通报。根据《安宁疗护法》第30条的规定，如果安宁疗护专门机构有下列情形之一的，卫生福利部部长可以撤销指定或命令其在接下来的6个月里停止安宁疗护业务：（1）以虚假或其他不正当的方法获得指定的（此种情形下必须撤销指定）；（2）不满足第25条第1款规定的基准的；（3）无正当理由拒绝评估的。被撤销指定的安宁疗护专门机构，自指定被撤销之日起2年内不得再次被指定为安宁疗护专门机构。对于被指定的安宁疗护专门机构，卫生福利部部长可依照围绕本法第29条展开的评估的结果，对其因开展安宁疗护工作而产生的全部或部分费用进行补贴。

2.4 规定了安宁疗护服务的具体利用程序 韩国《安宁疗护法》第27条规定，安宁疗护专门机构的医疗人员应向安宁疗护适格患者或其家属提供安宁疗护这一选择，并说明安宁疗护服务利用的流程。安宁疗护专门机构的医师，在提供安宁疗护服务之前必须向安宁疗护适格患者或其家属说明治疗计划，在安宁疗护适格患者或其家属希望了解自身（患者）病情时，也应作以说明。安宁疗护适格患者如欲在安宁疗护专门机构接受安宁疗护服务，应向该机构提出申请，并同时提交书面的安宁疗护服务知情同意书（包括电子形式的知情同意书）和医生说明（包括电子形式的说明），以证明申请人是符合安宁疗护准入标准的患者。安宁疗护适格患者无意识/决定能力时，可由预先指定的代理人提交申请；没有指定代理人的，可以按照《安宁疗护法》规定的申请人顺序明确优先级申请人。安宁疗护适格患者可以随时亲自或通过代理人撤回安宁疗护申请。

3 韩国《安宁疗护法》对推进安宁疗护事业发展的效果

《安宁疗护法》的颁行实现了安宁疗护服务对象的扩大化，尤其是其明确规定了国家和政府在全面推进安宁疗护事业发展上的责任和义务。虽然该法颁行之后韩国依然面临着安宁疗护资源分布不均衡、民众对安宁疗护认同度不够高等问题，但不可否认的是，该法的颁行在相当程度上促进了韩国安宁疗护的快速发展。韩国国家安宁疗护中心的数据显示，韩国住院型安宁疗护机构数量（点）从2015年的66家增至2021年的88家，床位数从2015年的1 100张增至2021年的1 470张。2016年该法通过之后，韩国还新设了护理医院安宁疗护机构、咨询型安宁疗护机构、家庭型安宁疗护机构等多种形式的安宁疗护专门机构。截至2021-12-27，韩国共有11家护理医院安宁疗护机构，11家护理医院安宁疗护机构共设有141张安宁疗护床位。家庭型安宁疗护机构和咨询型安宁疗护机构的发展亦比较迅速，家庭型安宁疗护机构数由2017年的21家增长至2021的39家，咨询型安宁疗护机构数由2017年的20家增长至2021年底的33家。《安宁疗护法》颁行之后，韩国还启动了儿科安宁疗护机构试点工作。2017年，韩国仅有两家儿科安宁疗护机构，而到2021年底，儿科安宁疗护机构数已增至9家［9］。

韩国利用安宁疗护服务的人数也逐年增多。2019年，韩国癌症死亡人数达81 203例，其中利用过安宁疗护服务的人数增至19 772例（24.35%）。《安宁疗护法》颁行之前，韩国的安宁疗护服务利用群体以癌症患者为限。该法将安宁疗护服务的覆盖人群由癌症群体扩展至临终阶段患者和末期患者后，从服务利用情况来看，患癌症之外疾病的末期患者对安宁疗护服务的利用量也呈逐年增长的态势［10］。韩国卫生福利部发布的《2019年国家安宁疗护年度报告》数据显示，在安宁疗护教育方面，2015年，韩国仅有7家地区癌症中心和4家安宁疗护专门机构开展了安宁疗护标准教育，年结业人数为455人；2019年，有11家地区癌症中心和10家安宁疗护专门机构开展了安宁疗护标准教育，年结业人数为917 人［11］。

4 韩国安宁疗护立法经验对我国的启示

4.1 以单行法为安宁疗护事业提供全方位、精细化的法治保障 与《癌症控制法》相比，韩国《安宁疗护法》对安宁疗护（中）的相关概念、适用对象、政府责任、提供框架及适用程序都做了明确、具体的规定，对于安宁疗护专业机构的基准与评估程序等更为具体、详细的事项，该法则明确指出参照“卫生福利部令”的相关规定。总体而言，《安宁疗护法》为韩国安宁疗护事业的发展提供了全方位、精细化的法治保障。

目前，我国关于安宁疗护的立法尚待健全，我国仅在《老年人权益保障法》《基本医疗卫生与健康促进法》等法律中对安宁疗护做了宏观性和原则性的规定。如《老年人权益保障法》第50条规定：“各级人民政府和有关部门应当将老年医疗卫生服务纳入城乡医疗卫生服务规划，将老年人健康管理和常见病预防等纳入国家基本公共卫生服务项目。鼓励为老年人提供保健、护理、临终关怀等服务。”此外，2017年，国家卫生和计划生育委员会对《医疗机构管理条例实施细则》［12］进行修订，将安宁疗护中心作为医疗机构的类别之一，并下发了《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医发〔2017〕5号）和《安宁疗护中心基本标准（试行）》（国卫医发〔2017〕7号）等规范性文件，明确了安宁疗护中心的基本标准和管理规范。但是，对于安宁疗护（中）的适用对象与程序、发展框架、政府义务等问题，相关法律缺乏明确的规定［13］。我国应在条件成熟时制定安宁疗护单行法，以完备健全的法律保障安宁疗护事业的健康发展，进而助力实现终末期患者的健康临终。

4.2 明确安宁疗护的权利属性，构建政府主导型的安宁疗护体系 韩国《安宁疗护法》将安宁疗护界定为：面向所有终末期患者、以患者知情同意为前提、用以代替“无效医疗”、实现患者作为人的尊严与价值的医疗照护服务。如该法第1条开宗明义地指出该法的目的在于“保障患者最佳利益，尊重患者的自我决定，进而捍卫患者作为人的尊严与价值。”《安宁疗护法》第3条第1款还强调，所有关于安宁疗护行为的决定，都不得侵害患者作为人的尊严与价值。第3条第3款规定，医务人员应当向患者提供最佳治疗，并应就实施安宁疗护、延命医疗及中止延命医疗等决定向患者进行正确且详细的说明，并尊重患者在此基础上做出的决定。《安宁疗护法》还规定了对安宁疗护机构的补助问题。可见，韩国《安宁疗护法》保障下的安宁疗护具有典型的权利属性。该法明确了安宁疗护的权利属性。同时还全面规定了：（1）政府在安宁疗护宣传教育、机构建设、人员培养、数据统计分析等方面的主体责任；（2）国家安宁疗护中心和区域安宁疗护中心以国立公立医疗卫生机构为主体；（3）对安宁疗护专门机构采取申请-指定-评估-补助控制模式，以确保安宁疗护服务的质量；（4）应由卫生福利部部长开展的安宁疗护事业；（5）安宁疗护专门机构业务评价工作等，可以根据总统令的规定委托有关专门机构或团体开展、实施。

我国一直重视维护人民全生命周期的健康，尤其是“健康中国”上升为国家战略以来，我国强调要保障、优化安宁疗护服务的供给，要围绕人民全生命周期的健康需求，构筑起健康管理、疾病诊疗、康复、安宁疗护等一体化的卫生服务体系［14］。但是，安宁疗护和其他类型的医疗服务之间的关系如何，其是否属于《基本医疗卫生与健康促进法》上的基本医疗卫生服务，服务费用能否及如何纳入基本医疗保险报销范围等问题，尚缺乏明晰的法律规定。安宁疗护旨在帮助对治愈性治疗反应不佳的生命终末期患者缓解身心痛苦、改善生活质量、实现健康临终。未来，在推进我国安宁疗护立法工作时，应明确安宁疗护的权利属性，明确其基本医疗卫生服务的法律属性，在此基础上构建政府主导型的安宁疗护服务体系，明确政府在安宁疗护筹资、机构建设与人员培训、宣传等方面的法定义务，实现安宁疗护机构准入标准及职责法定化，建立安宁疗护机构评估制度，进而确保安宁疗护服务的质量［15-16］。

4.3 明确规定安宁疗护的适用对象和服务利用程序根据韩国《安宁疗护法》的规定，安宁疗护适格患者包括临终阶段患者和末期患者。根据该法第2条第1项和第2项的规定，在临终阶段下，患者不存在任何治愈可能性，即便治疗也不可能恢复，症状急剧恶化且处于濒死的状态。该法第16条规定：患者是否进入临终阶段，须由主管医师和该领域的一名专科医师共同判断；根据判断结果，在尊重患者的自我决定的前提下，可对患者做出是否中止延命医疗等决定，同时判断的结果应按照“保健福祉部令”规定的内容予以记录。根据该法第2条第3项的规定，末期患者，是指即便进行积极治疗也无康复可能性，症状逐渐恶化，被主管医生和该领域的一名专科医生根据“卫生福利部令”规定的程序和指南判断为预期将在几个月内死亡的患者。由此可以看出，韩国安宁疗护服务的利用是以对“无效医疗”的肯定回答作为前提。该法还明确规定，临终阶段患者和末期患者等安宁疗护适格患者应在知情、同意的前提下，依法申请利用安宁疗护服务，并明确规定了医方必须尽到的说明和告知义务。

尽管2017年国家卫生和计划生育委员会颁发的《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕7号）等规范性文件明确了安宁疗护是在疾病终末期患者临终前，通过控制其痛苦和不适症状，并为其提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，进而提高其生命质量，帮助其舒适、安详、有尊严地离世；从政策层面上肯定了“无效医疗”的理念，但由于缺乏明确的法律规定和制度建设，能否终止、由谁终止“无效医疗”仍然是安宁疗护利益相关者所面临的伦理道德困境。在“生命至上”的价值观及“讳言死亡”“恪守孝道”的传统文化之下，“不惜一切代价，抢救到底”仍然是临床实践中的常态［2］。未来，在安宁疗护立法中，我国应明确临终医疗中医师诊疗义务的界限和患者自主权的边界，明确规定安宁疗护服务的适用对象、范围、服务接受者的判定程序等事项，并设置明晰的、基于患者自主决定权的安宁疗护服务利用流程，以法治化路径实现对患者临终权益的保障。

作者贡献：刘兰秋负责论文构思、设计与撰写，并对文章整体负责；刘兰秋、赵越负责文献/资料收集与整理、论文修订。

本文无利益冲突。