健康老龄化视角下我国安宁疗护服务体系建设现状与对策建议

罗涛，赵越，刘兰秋*

人口快速老龄化是中国当下和未来很长时间内的基本人口国情，我国老年人口将在“十四五”期间突破3亿，由轻度老龄化迈入中度老龄化［1］。加之近年来我国恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性病的发病率居高不下，健康临终（healthy dying）问题成为当前社会各界关注的重大现实问题［2］。安宁疗护因契合健康临终的理念，已成为现代卫生保健体系的重要组成部分［3］。2019年11月，中共中央、国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，要求“积极推进健康中国建设，建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合、连续的老年健康服务体系”［4］。2021年11月，中共中央、国务院《关于加强新时代老龄工作的意见》再次强调“稳步扩大安宁疗护试点”［5］。2021年12月国务院印发《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》（国发〔2021〕35号），也明确要发展安宁疗护服务。建立健全安宁疗护服务体系，是健康老龄化的必然要求。我国安宁疗护事业虽然已经取得一定进展，但仍面临覆盖面窄且分布不均，安宁疗护服务提供机构准入、评价、退出机制尚待健全，整合性安宁疗护服务模式尚未建立等诸多问题。本文在分析安宁疗护含义与本质的基础上，探讨我国安宁疗护服务体系的现状、尚存问题，进而提出对完善我国安宁疗护服务体系的对策建议。

1 安宁疗护：健康老龄化的应有之义

根据2017-07-07国家卫健委“对十二届全国人大五次会议第8274号建议的答复”，我国将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护，是指为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世［6］。很长时间内，我国传统的卫生服务体系并未明确将安宁疗护服务涵括在内，对于终末期患者而言，无论是在医疗机构内被“不惜一切代价地治疗到底”，还是在家中“缺乏医疗支持的情况下痛苦离世”，都无法体现健康临终的理念［7］。健康临终又称为善终，包含两层含义：一是临终患者不宜使用现代高科技生物医疗技术，不使用医疗科技拖延死亡日期，以避免患者“缠绵病榻”或失去尊严；二是控制症状，避免患者遭受痛苦的折磨，以及失去自控能力［8］。

健康临终是健康老龄化的内在要求，WHO于20世纪90年代提出了“健康老龄化”的概念，并在数十年内持续关注。WHO在2015年发布的《关于老龄化与健康的全球报告》中，将健康老龄化定义为“发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程”［3］。卫生和社会政策、支持系统及其提供的服务等环境影响因素对保证个体能够按照自身观念和偏好生活具有举足轻重的意义，其中便包括安宁疗护。

安宁疗护以“无效医疗”为正当前提，以“全人照护”为主要内容，很好地契合了善终的理念，是健康老龄化的应有之义。与缓和医疗旨在缓解“严重疾患所致的重度疾病相关痛苦”并适用于疾病的全过程不同［7］，安宁疗护限定为对治愈性治疗反应不佳的生命终末期患者［9］。现代安宁疗护的开创者西西里·桑德斯博士认为，只有当所有治疗手段都不能奏效时，患者才能被判定为终末期患病者，这时对患者采取的一系列对症措施方能被称为“安宁疗护”［10］。也就是说，安宁疗护的开展以“无效医疗”为正当前提，当患者对治愈性治疗已无反应时，就意味着治疗效果已达极限，此时的医疗就是仅能延长患者末期死亡过程的“无效医疗”［11］。“无效医疗”不仅是对医疗资源的浪费，更是对终末期疾病患者的加倍伤害。对于疾病终末期患者，如果不顾治疗效益而一味给予积极治疗，只会增加患者痛苦，使其在死亡前一刻失去人类应有的尊严，甚或“含恨而终”［12］。生命终末期患者，尤其是癌症末期患者可能面对身、心、社、灵方面的“整体性痛苦”（整体性疼痛）。为其提供安宁疗护服务，符合患者的“最佳利益”，符合WHO提出的理念，即应给予对治愈性治疗无反应患者积极且全面的照顾，以控制疼痛及相关症状为重点，同时关注其心理、社交及精神需要，以提高其生活质量［13］。在此意义上，以提高生活品质（quality of life）及追求善终（good death）为目标的安宁疗护被世界很多国家和地区视为疾病终末期患者的最佳医疗照顾模式。

2 我国安宁疗护服务体系建设现状

党的十九大以来，我国先后制定了一系列关于健康老龄化的政策和法律，并开展了包括安宁疗护试点在内的一系列实践探索。目前，我国安宁疗护服务体系建设取得了明显成效，安宁疗护服务已纳入国家医疗卫生体系，多主体的安宁疗护服务供给局面基本形成，部分地区建立了安宁疗护“指导中心-示范基地-专业机构”的服务格局，“住院-门诊-居家”的安宁疗护服务多元提供模式初具雏形。

2.1 安宁疗护服务已纳入国家医疗卫生体系 2016年中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，强调要实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康，要完善医疗卫生服务体系，加强安宁疗护等医疗机构建设［14］。2017年10月，我国启动了第一批全国安宁疗护试点工作；2019年5月，我国启动了第二批全国安宁疗护试点工作，要求试点地区将安宁疗护工作纳入区域卫生规划［15］。2017年，国家卫生计生委修改《医疗机构管理条例实施细则》（1994-08-29卫生部令第35号发布，2017-02-21国家卫生和计划生育委员会令第12号修正），将安宁疗护中心作为医疗机构的类别之一，并下发《安宁疗护实践指南（试行）》和《安宁疗护中心基本标准（试行）》（国卫医发〔2017〕7号）等规范性文件，明确了安宁疗护中心的基本标准和管理规范。2019-12-28通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（简称《基本医疗卫生与健康促进法》）第36条第1款明确规定：“各级各类医疗卫生机构应当分工合作，为公民提供预防、保健、治疗、护理、康复、安宁疗护等全方位全周期的医疗卫生服务”。这一卫生健康领域的综合性、基础性法律明确了安宁疗护作为全方位、全周期的医疗卫生服务组成部分的法律地位，也标志着安宁疗护服务正式被纳入国家医疗卫生体系。

2.2 多主体安宁疗护供给局面初步形成 经过多年发展，尤其是两次全国安宁疗护试点工作以来，“医院-安宁疗护中心-社区卫生服务中心-护理院-医养结合机构”等多主体安宁疗护供给局面已初步形成。除安宁疗护中心这一独立的安宁疗护机构之外，综合医院或专科医院老年医学科、社区卫生服务中心、护理院、宁养院等医养结合机构也可以提供安宁疗护服务。如北京协和医院自2012年起开展安宁缓和医疗，并于2022年开诊“安宁缓和医疗门诊”，为重病/痛苦/末期患者提供治疗共同决策、功能和生活质量维护、意向沟通及家属支持等服务［16］。北京同仁医院老年医学科也于2018年正式成立安宁疗护团队，开始系统且规范地在临床工作中开展安宁疗护工作。上海市截至2018年底共有76家医疗机构开展安宁疗护服务，200余家医疗机构注册临终关怀科，共有安宁疗护机构床位900余张，居家床位700余张［17］。时至2021年，上海市246家社区卫生服务中心全部开展安宁疗护服务，实现安宁疗护社区全覆盖［18］。湖南省长沙市则将护理院纳入安宁疗护试点单位范畴，并取得了较好成效［19］。

2.3 “住院-门诊-居家”的多元安宁疗护服务模式初具雏形 2017年10月，我国在北京市海淀区、吉林省长春市、上海市普陀区、河南省洛阳市、四川省德阳市启动第一批全国安宁疗护试点工作，初步构建了市、县（区）、乡（街道）多层次服务体系，形成医院、社区、居家、医养结合、远程服务5种模式［20］。其中，医院大多可提供住院和门诊安宁疗护服务，社区卫生服务中心则可能提供住院、门诊和居家在内的全模式的安宁疗护服务。医养结合和居家安宁疗护服务的开展常离不开远程医疗的参与，如德胜社区卫生服务中心率先探索出“社区-居家-门诊-病床”及三级医院远程医疗技术支持于一体的临终关怀服务工作途径，创建并完善了一种为患者及其家庭提供身心照护的多层级临终关怀服务模式［21］。因此，对于安宁疗护的服务模式，将服务提供主体和服务模式适当分离，基于患者获得安宁疗护服务方式的视角，将其总结为“住院-门诊-居家”模式更为适宜。目前，开展安宁疗护试点工作的地区多形成了“住院-门诊-居家”的多元服务提供模式。

2.4 部分地区建立“指导中心-示范基地-专业机构”的安宁疗护组织体系 各地区在安宁疗护试点工作中，开始探索成立安宁疗护指导中心或示范基地等来承担安宁疗护指导、示范、组织的功能。以北京市为例，2020-12-21北京市卫生健康委下发《关于确定北京市安宁疗护指导中心和首批安宁疗护示范基地的通知》，确定北京协和医院、北京医院为“北京市安宁疗护指导中心”，确定北京大学首钢医院等9家医院为“北京市首批安宁疗护示范基地”［22］。2020-05-13江苏省南京市卫生健康委员会办公室印发《南京市级安宁疗护指导中心建设标准（试行）》《南京市安宁疗护机构设置基本标准（试行）》《南京市安宁疗护医疗服务机构评审标准（试行）》（宁卫办老龄〔2020〕1号），明确了南京市安宁疗护指导中心建设及安宁疗护机构设置与评审的基本标准［23］。山东省济南市卫生健康委员会、济南市发展和改革委员会、济南市教育局等印发《关于加快提升医养结合服务能力的实施方案的通知》（济卫发〔2021〕19号），也提出要建设安宁疗护技术指导中心，选取30家安宁疗护试点单位，开展安宁疗护业务指导及支持［24］。

3 健康老龄化视角下我国安宁疗护服务体系建设存在的问题

我国安宁疗护服务体系建设虽然取得了长足发展，但由于起步相对较晚，现有医疗卫生服务体系也在不断改革、完善之中，因此在覆盖面、系统性、整合性及标准化等方面仍存在诸多问题，尚处于安宁疗护服务整合入主流医疗服务的初级阶段［21］。

3.1 安宁疗护服务供给难以满足需求 自2017年安宁疗护试点工作推进以来，我国安宁疗护体系建设初见成效。以北京市为例，截至2021年底，北京市开展安宁疗护服务的医疗机构有74家，开放安宁疗护床位901张，较2019年底的647张增加了39.3%［25］。但是，由于该项工作目前仍处于试点阶段，尚未在全国推广开来，加之我国是世界上老年人口数量最多、老龄化速度最快、应对人口老龄化任务最重的国家，恶性肿瘤、心脑血管疾病等发病率亦居高不下，安宁疗护服务的提供远不能满足健康老龄化的需求［26］。有数据显示，我国能够享受到安宁疗护服务的临终患者不足1%［27］。

3.2 安宁疗护服务提供机构准入、评价、退出机制尚待健全 2017年《国家卫生计生委关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2017〕7号）发布，对安宁疗护中心的基本标准做了明确规定，但安宁疗护服务的提供主体多元化，对于安宁疗护中心之外的其他安宁疗护服务提供主体应具备什么条件和标准，目前并无明确的法律或政策予以规定。2006年卫生部、国家中医药管理局关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）的通知》（卫妇社发〔2006〕239号）中提及“有条件”的社区卫生服务中心可登记临终关怀科，但对于何谓“有条件”并没有给出具体标准。社区卫生服务中心开展临终关怀科服务应具备哪些硬件条件？具备什么资质的医务人员可以从事临终关怀服务工作？这些问题均未提及。因此，该通知在实际操作中缺乏指导意义［21］。

3.3 安宁疗护服务模式尚待健全，不同模式之间的整合性、衔接性不足 如前所述，我国已经初步建成以“住院-门诊-居家”为主的多元安宁疗护服务模式，但无论是住院、门诊，还是居家安宁疗护模式，都存在发展不充分的问题，尤以居家安宁疗护发展最为迟缓。WHO倡导将安宁疗护服务下沉至家庭和社区，发达国家的实践经验充分证明：临终者更倾向于选择在家中走完生命的最后阶段，且危及生命的健康问题造成的大多数痛苦可以通过初级保健医生、临床医生、助理医生或接受过基本安宁疗护培训的人员使用安全、有效、价低的药品或使用设备来解决［28］。当前，我国的居家安宁疗护以社区卫生服务中心为主体推行，但社区卫生服务中心囿于人员配备、专业能力、工作意愿等，且面临医务人员执业地点风险、基本医疗保险支付限制等多重障碍，导致居家安宁疗护发展得并不顺利［29］。此外，不同的安宁疗护服务模式之间也缺乏必要的整合性、衔接性、协作性。不同级别、不同类别的安宁疗护服务提供主体之间协作、上下转诊的机制也未理顺，尤其是对居家安宁疗护的支持机制尚待建立。

3.4 安宁疗护服务组织、指导体系有待加强 作为面向终末期患者的最佳医疗照顾模式，安宁疗护涵盖症状控制、心理调适、精神抚慰、人文关怀等多项内容，需要多学科协作开展，亦具有较强的专业性。因此，加强安宁疗护服务体系的顶层设计，强化安宁疗护服务体系的系统性，对于提升安宁疗护服务能力和水平、推进安宁疗护事业的健康发展具有重要意义。当前，虽然我国已指定北京医院为国家老年医学中心，但其并非国家安宁疗护中心，二者所承担的功能并不相同，安宁疗护尽管以老年临终患者为主要对象，但并不以此为限，因此国家老年医学中心难以承担起为全国安宁疗护工作制定标准、统计分析等综合职能。兼具安宁疗护服务提供、示范指导、教育宣传等综合功能的区域安宁疗护中心仅在部分地区设立，各试点地区安宁疗护指导中心或安宁疗护示范基地的成立标准、程序及职责也缺乏明确、统一的规定。

4 健全我国安宁疗护服务体系的对策建议

构建科学、健全的安宁疗护服务体系，为终末期老年患者提供所需的安宁疗护服务，是健康老龄化的必然要求。应明确安宁疗护“基本医疗卫生服务”的法律性质，确定国家在构建安宁疗护服务体系中的主体责任，构建“安宁疗护国家中心-安宁疗护区域中心-安宁疗护专门机构”的安宁疗护推进体系，健全不同安宁疗护服务模式并强化相互之间的整合与衔接。

4.1 明确安宁疗护“基本医疗卫生服务”的法律性质

安宁疗护旨在为对治愈性医疗反应不佳的生命终末期患者提供缓解身心痛苦，改善生活质量，实现健康临终的服务。对于进入生命终末期的重症患者，安宁疗护可能是其唯一可能的获益，甚至是唯一可能耐受的治疗方法。根据《里斯本宣言》中患者“保持尊严的权利”之规定，患者有权利要求依据现有知识减轻其痛苦；患者有权利得到人道的临终关怀，得到一切可得的帮助，使其在尽可能的体面、舒适中死去。国际临终关怀和缓和医疗协会（IAHPC）、世界缓和医疗联盟（WHPCA）、欧洲姑息治疗协会（EAPC）、人权观察组织（HRW）也联合发布了“缓和医疗是一项基本人权”的联合宣言［21］。

虽然《基本医疗卫生与健康促进法》第36条第1款规定：“各级各类医疗卫生机构应当分工合作，为公民提供预防、保健、治疗、护理、康复、安宁疗护等全方位全周期的医疗卫生服务。”但该法第15条第1款将“基本医疗卫生服务”界定为“维护人体健康所必需、与经济社会发展水平相适应、公民可公平获得的，采用适宜药物、适宜技术、适宜设备提供的疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等服务”，并没有明确将“安宁疗护”纳入其中。尽管可以通过民法解释学方法将此处的“等服务”理解为“不完全列举”，并结合该法第36条第1款之规定将安宁疗护理解为“基本医疗卫生服务”的内容之一，但是结合实践中安宁疗护服务体系建设、基本医疗保险适用等方面所遇到的困难来看，未来再修改《基本医疗卫生与健康促进法》时，仍有必要明确安宁疗护的基本医疗卫生服务性质，将该法第15条第1款修改为：“基本医疗卫生服务，是指维护人体健康所必需、与经济社会发展水平相适应、公民可公平获得的，采用适宜药物、适宜技术、适宜设备提供的疾病预防、诊断、治疗、护理、康复、安宁疗护等服务”。由于《基本医疗卫生与健康促进法》第5条规定，公民依法享有从国家和社会获得基本医疗卫生服务的权利。国家建立基本医疗卫生制度，建立健全医疗卫生服务体系，保护和实现公民获得基本医疗卫生服务的权利。因此，明确了安宁疗护的基本医疗卫生服务性质，也就明确了国家在构建安宁疗护服务体系、发展安宁疗护事业、确保终末期患者获得所需安宁疗护服务中的主体责任。

4.2 健全不同安宁疗护服务模式并强化相互之间的整合与衔接 如前所述，我国已基本建立“住院-门诊-居家”的安宁疗护服务多元提供模式，但各种模式的安宁疗护服务模式仍处于发展的“初级阶段”，尤其是居家安宁疗护发展更不充分，而且不同模式之间也缺乏必要的整合与衔接。未来在完善我国安宁疗护服务体系的过程中，应构建以社区和居家安宁疗护为主体的、多种模式之间互相衔接和协作的整合型安宁疗护模式。在此过程中，既应注重不同类别、不同级别的安宁疗护服务提供主体之间的分工与协作，强调实力较强的综合医院安宁疗护团队对社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构安宁疗护服务的指导与支持作用，形成科学的安宁疗护双向转诊、上下联动机制，同时也应坚持社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构在安宁疗护服务提供方面的基础性作用，结合家庭病床、家庭医生签约等制度，调动街道-社区范围内可利用的所有资源，包括诊所、药店等医疗卫生资源及社区志愿者、家庭照护人员等多方力量，探索建立灵活多元的社区和居家安宁疗护服务新模式。

4.3 构建安宁疗护“国家中心-区域中心-专门机构”的推进体系 安宁疗护是面向对治愈性治疗反应不佳的终末期患者提供的，包含“身、心、社、灵”在内的“全人、全家、全程、全队”的“四全”照顾，除了安宁疗护服务的提供，还涵括安宁疗护相关标准制定、人才培养、宣传推广、质量评估、数据收集与分析等组织、指导和提升功能［30］。因此，国家和各地方都有必要依托现有的安宁疗护服务提供机构，建立承担安宁疗护组织和指导等公益职能的安宁疗护中心，构建“国家安宁疗护中心-区域安宁疗护中心-安宁疗护专门机构”的服务提供体系。同时，还应在总结试点经验的基础上，明确规定国家安宁疗护中心、区域安宁疗护中心、安宁疗护专门机构分别应该具备的条件和标准，准入程序和评估考核机制，以及安宁疗护专门机构的类别等。

作者贡献：罗涛负责论文构思、文献/资料收集与整理，并撰写论文；罗涛、赵越、刘兰秋负责论文修订；刘兰秋对文章整体负责。

本文无利益冲突。