应用“三阴三阳开阖枢”理论诊治肺系病体会❋

朱金凤

(南通市中医院呼吸内科，江苏 南通 226001)

整体观念是中医学的一大特色，两千多年前的《黄帝内经》就确立了“天人合一”的整体观，强调人的疾病与自然环境密切相关。并在长期的观察实践中发现了自然气候变化的五运六气规律，联系到疾病发生的周期变化产生了运气学说。《黄帝内经素问·运气七篇》对运气学说进行了系统的论述。顾植山教授是龙砂医学流派代表性传承人，世界中医药学会联合会五运六气专业委员会会长。其潜心研究中医运气学说40余年，并在此基础上发挥创新，根据《黄帝内经》“三阴三阳开阖枢”理论，创立“三阴三阳太极时相图”在临床灵活运用且疗效卓著。笔者有幸于2017年年底起跟师学习且收获良多，并将所学五运六气及“三阴三阳开阖枢”理论用于肺系病的诊治取得较好疗效，现将学习诊治体会分析整理如下。

1 “三阴三阳开阖枢”理论的认识

图1示，三阴三阳理论是中医阴阳学说的一大特色，《黄帝内经素问》[1]论述三阴三阳的篇名叫“阴阳离合论”，明确指出阴阳离合的6种状态即为三阴三阳，是阴阳的六分系统。《素问·阴阳离合论篇》论述开阖枢是阴阳气运动变化的3个阶段：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲，太冲之地，名曰少阴，少阴之上，名曰太阳……广明之下，名曰太阴，太阴之前，名曰阳明……厥阴之表，名曰少阳……是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”顾植山根据《素问·阴阳离合论篇》绘制了“三阴三阳开阖枢时空方位图”。

图1 三阴三阴开阖枢图

图2 三阴三阳太极时相图

图2示，顾植山根据《素问·阴阳离合论篇》绘制的“三阴三阳太极时相图”，是将三阴三阳开阖枢的时空方位标示于太极图。图中可以看到一年中正常的气化节律过程，冬至过后一阳初升，阳气渐长，太阳开；夏至以后阴气渐长，太阴开，阳气渐收于西北方位，藏合于阴，故为阳明之“阖”；东南方为少阳，夏至太阳回归，一阴初生，阴阳转枢于此，故为阳之“枢”；三阴之开阖枢亦同。西南为太阴，夏至以后，一阴初生，阴气渐长，为阴之“开”；东南方位，阴气渐消，并合于阳，为厥阴之“阖”；正北方位为少阴，冬至阴极而一阳生，为阴之“枢”，形成一年中正常阴阳气的盛衰变化。上述两图表达了“六气”的时空方位，认为是中医阴阳学说的基本图式。顾植山认为[2]，“六气”说是中医阴阳学说的精髓和特色体现，中医学中阴阳的许多概念都可从上图得到体现，人体阴阳之气的升降出入亦是三阴三阳开阖枢的运动变化结果。

2 对“三阴三阳开阖枢”理论的临床应用

2.1 对六经辨证的认识

中医学中将疾病分属三阴三阳(太阳、阳明、少阳，太阴、少阴、厥阴)进行辨证论治的方法，称为“六经辨证。”《素问·热论篇》首创将热病分作三阴三阳6个阶段；张仲景的《伤寒论》以三阴三阳为纲进行辨证论治，开创了中医辨证论治的先河，但是对于“六经”的实质，后世医家认识尚不统一。顾植山认为需要用五运六气在不同时空方位阴阳气的状态来理解三阴三阳[3]。老子《道德经》中“三生万物”之“三”，指的就是自然之气的开、阖、枢。宇宙由太极生阴阳，阴阳之气有了开阖枢3种运动变化状态，于是化生万物。三阴三阳的开阖枢，决定了“六经”各自的属性和不同特点。从五运六气看六经，以往六经理论中的一些难题，大多可以得到较为合理的解释。

2.2 对“六经欲解时”理论的发挥

“六经欲解时”首见于张仲景《伤寒论》[4]，“六经病”各有其“欲解时”。如“太阳病欲解时，从巳至未上”“阳明病欲解时，从申至戌上”“少阳病欲解时，从寅至辰上”“太阴病欲解时，从亥至丑上”“少阴病欲解时，从子至寅上”“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。顾植山认为[5]，张仲景提出的“六经欲解时”理论，实际上是基于《黄帝内经》“三阴三阳开阖枢”有序动态变化的时空方位概念，是对人体6种气化状态的表述，是最早提出的时间医学和生物钟节律。六经“三阴三阳”于天地相应各有气旺主时，三阴三阳各借其主气随其旺时而解。但顾植山认为“欲解”并非一定就是疾病向愈，而是六经在各自所属的时间区域内得天时之助，有可能正胜邪却使病易解，但也可能出现正邪斗争激烈而表现症状加重，所以将“欲解时”理解为“相关时”，并广泛应用于临床各科疾病的治疗疗效显著。笔者理解如果六经功能正常，就不会在其气旺主时病情加重，而是随其旺时而解。如果因某经功能失调出现病变，在其所属的时间区域内正邪斗争，欲解不解，而表现症状加重，所以我们才需要调节某经功能，助其旺时而解。“六经欲解时”是可以作为六经辨证的抓手，也较合《素问·至真要大论篇》“审察病机，无失气宜”经旨。临床如果能灵活运用，并“随机达变，因时识宜”，就能借助自然与人体固有的阴阳变化之力调节病体之阴阳，以达借力使力，助推阴阳气化的作用。

顾植山[5]指出，因三阴经“欲解时”有重叠之处，太阴、少阴病“欲解时”重叠于“子丑”， 少阴、厥阴病“欲解时”重叠于“丑寅”， 三阴经病“欲解时”共同重叠于“丑时”。其对三阴经病“欲解时”的应用经验认为，应用更要注重其起始时点，每经欲解时的第一个时辰意义更大，即太阴病欲解时重视“亥”时，少阴病欲解时重视“子”时，厥阴病欲解时重视“丑”时。

2.3 基于“三阴三阳开阖枢”理论的六经病治法

顾植山认为[5]，六经“欲解时”是依据《黄帝内经》“开阖枢”理论对三阴三阳的时空定位，参照“欲解时”判定证候的六经属性，并据此遣方用药常获良效，有时甚至是奇效。太阳为“开”，阳之始也，阳根于阴，一阳生于少阴，是由阴出阳的过程。《伤寒论》太阳伤寒麻黄汤证是因正气较胜之人风寒外袭，阳郁于内，正邪交争，故麻黄、桂枝发表散寒、开太阳；伤寒中风桂枝汤证是正气不足之人感受风邪，营卫不和，营阴郁滞，故桂枝、芍药解肌发表、引阳出阴、调和营卫。阳明主阳之“阖”，阖者入阴，封藏于阴。金曰从革，不从则阳明燥热之邪不降，革居于上，不能藏阖于阴，故白虎汤清降阳明。燥热伤阴入腑，阳明腑实不降，承气主之。少阳为枢，枢转阳气入阴，枢机不利则阳不入阴，小柴胡汤主之。方中半夏降阳明助阳之阖，人参益气健脾开太阴，柴胡引厥阴出阳，黄芩清少阳郁热。若少阳枢转不利兼太阴不开，阴证机转者，顾植山常用柴胡桂枝干姜汤枢转少阳并开太阴；兼太阳中风柴胡桂枝汤主之；少阳兼阳明不阖以大柴胡汤枢转少阳并降阳明；若少阴枢机不利则用四逆汤枢转阴阳，附子、干姜温少阴肾水，助阳出阴；如阴精不足无以化阳，则肾气丸助阴化阳；对于少阴君火亢于上、阳不入阴，常选黄连阿胶鸡子黄汤、正阳汤，使水火既济，引阳入阴；厥阴不阖则当归四逆汤温阳厥阴，助厥阴之阖；厥阴不足，阴阳气不相顺接，阴不敛阳则乌梅丸寒热同调，敛阳息风。

3 运用“三阴三阳开阖枢”理论对肺系病证的认识

肺为娇脏，喜润恶燥，位于上焦，相傅之官，为五脏六腑之华盖，治节出焉，主气司呼吸，主宣发肃降、通调水道。在“三阴三阳开阖枢时空方位图”上，阴金肺位于西方，阳气渐收，藏合于阴，故为阳之“阖”。《素问·六微旨大论篇》论标本见曰:“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明。”西方属太阴阳明之地，“实则阳明，虚则太阴”，辨证宜从阳明太阴中求之，肺称手太阴，燥邪亦多从西方犯太阴阳明之地。《素问·五运行大论篇》云:“风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间”[1]373，故风寒阴邪，下先受之，多先犯北方寒水；温邪上受，温燥阳邪，常先上犯手太阴。

在分析运气因素对肺部病变的影响及肺病的论治中，顾植山分析太阳寒水，寒胜火郁，水湿郁热可致肺失宣肃；阳明燥金，金燥火烈，肺气壅盛并伤及肺津；火为热之极，热为火之渐，火热可乘于肺金导致金郁，肺失清肃；太阴湿土，脾土湿滞，及风木司天、木郁土虚、肝脾不和均可影响气机的升降，致肺失宣降；同时风火相煽，忤逆肺金，伤及肺津，肺失清肃亦可致咳嗽、气喘。故六经中任何一经的病变均可影响及肺，致肺失宣肃，肺气上逆，人体阴阳之气开阖失司。所以治法上应把握病机，运用“三阴三阳开阖枢”理论，调节某经功能，并应用相应的手段防止变生他病。用药除常规治疗外，还可根据运气的变化及“开阖枢”理论提前用药，未病先防，起到调节天人关系、握机于病象之先的作用。

4 典型病案

徐某，男，1970年11月26初诊：2018年7月29日。主诉咳嗽、气喘月余。近1个月患者无明显诱因时有心胸憋闷、气喘，咳嗽发作，痰黏白量少，夜间较甚，时流清涕。纳可，二便调，夜寐差。外院查胸部CT无异常，肺功能示轻度阻塞性通气功能障碍，一氧化氮呼气检测明显升高，考虑支气管哮喘，给予布地奈德福莫特罗吸入及抗感染、化痰平喘等处理1周。夜间1～3点仍有咳嗽，胸部憋闷，气喘发作，平素畏寒，既往无“高血压” “糖尿病”，无药物食物过敏史。查体示神志清，精神稍萎，心脏无特殊，两肺呼吸音稍低无罗音，舌淡红稍黯苔薄白，脉沉。处方：乌梅丸改汤剂：乌梅肉30 g，黄连3 g，炒黄柏6 g，附子10 g(先煎)，炒党参20 g，干姜10 g，桂枝10 g， 细辛6 g，花椒10 g，当归10 g，地龙10 g，7剂水煎服2次，每日1剂，口服。2018年8月6日二诊：夜间咳嗽、胸闷、气喘明显好转，偶有凌晨憋闷，痰少，程度明显减轻，夜眠改善，舌质淡稍黯，苔薄白，脉稍沉。继续原方7剂水煎服，每日1剂，睡前1次口服。2个月后随访患者已停用布地奈德福莫特罗，一直未再有胸闷和气喘发作。

按：该中年男性患者咳嗽、气喘1月余，经西医治疗，白天咳喘症状明显缓解，但仍有夜间1～3点咳嗽，胸部憋闷，气喘发作，符合“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。且发作性胸闷、气喘，平素畏寒，舌淡红稍黯苔薄白、脉沉，符合厥阴以风为本、以阴寒为标的特点，故一诊给予乌梅丸改汤剂口服后，夜间咳嗽、胸闷、气喘明显好转，偶有凌晨憋闷痰少，程度明显减轻，夜眠改善，舌质淡稍黯，苔薄白，脉稍沉。考虑病邪已由厥阴渐出少阳，故继予原方7剂睡前1次口服，调节厥阴功能，助其旺时而解。2个月后随访患者未再有胸闷、气喘发作。如凌晨症状缓解不明显，亦可乌梅丸合用少阳病的主方柴胡剂以厥阴少阳同治。

顾植山指出，因厥阴为两阴交尽、阴尽阳生、阴阳转化之时，在六经传变中厥阴为病程演进的最后阶段，治疗时亦把握厥阴的时间节点，助推气化由阴出阳则疾病得愈，故厥阴病欲解时在临床上运用机会最多。“厥阴之为病”是讲本气风为病[1]387-388，针对厥阴风木太过、上热下寒的病机特点，《素问·至真要大论篇》提出“风淫于内，治以辛凉；火淫于内，治以咸冷”的原则。通常治内风宜熄，实风镇肝熄风、平肝潜阳，虚风滋补肝肾、滋水涵木。但厥阴病的寒热夹杂之风，单纯攻恐伐肝体，补虑壅滞有余，温散易助相火，清镇恐更致下寒。因此厥阴病主证的治法要“寒热兼顾，突出敛肝息风”，这是其独特治法。乌梅丸完美体现了这个特点，所以它是厥阴病的主方。重用乌梅取其酸性，酸既能酸甘化阴固护肝体，又能酸苦泄热制其肝阳，虚实兼顾且无攻补不当之虑，所以乌梅虚实寒热都可以用。同时肝喜动而酸能敛肝，可以约束肝风不要妄动，又能助春生之气；干姜、附子、花椒、桂枝温化太阴寒湿，温肾助阳；当归温养厥阴，人参益气，共同扶正补虚治疗下寒；黄连、黄柏清少阳相火兼制诸辛热药，防伤阴动火。全方在补肝为主的基础上寒热同调，使阴阳趋于平和。近年来，关于乌梅丸的临床应用和研究涉及高血压、心脏病、糖尿病、失眠、结肠炎、哮喘、咳嗽、植物神经功能紊乱等多系统疾病，使其真正成为千古奇方。顾植山在临床亦常用于病机属寒热错杂多种疾病，对其厥阴时段症状发作或加重的疾病，运用时更是得心应手，取得意想不到的效果。因支气管哮喘病人常表现为后半夜症状发作或严重，从西医学认为与后半夜迷走神经兴奋、夜间皮质醇及肾上腺素浓度、肾上腺素受体密度下降等因素有关，所以从厥阴论治支气管哮喘，对临床控制哮喘发作有非常广泛的应用价值。