厥阴病篇再论

兰苗苗，李卫强

（宁夏医科大学，宁夏 银川750004）

0 引言

《伤寒论》厥阴病篇条文繁杂，后世医家对厥阴病篇亦说法不一，不论是从提纲、主方、主证还是寒热属性都有颇多争议。有医家认为厥阴病篇三阴证皆有，如明·王肯堂在《证治准绳》中提到：“王叔和编次张仲景《伤寒论》,立三阳三阴篇……病属阴证厥逆下利呕吐之类，皆混入厥阴篇也……厥阴为三阴之尾，凡太阴、少阴之病皆至厥阴传极，故诸阴证不称名者，皆入其篇。后人不悟是理，遂皆谓太阳篇诸证不称名者亦属太阳，而乱太阳病之真，厥阴篇诸证不称名者亦属厥阴，而乱厥阴病之真，为大失仲景之法也。”[1]此外，亦有医家认为厥阴病篇为杂凑成章，如中西医汇通派代表之一的民国著名医家陆渊雷的《伤寒论今释》中云：“伤寒厥阴篇竟是千古疑案，篇中明称厥阴病者仅四条，除首条提纲有证候外，余三条文略而理不清，无可研索，”又有“乃不得不出于凑合”之描述，陆氏有“千古疑案”的感叹，一为厥阴经之名为牵强“热论”而设；二为厥阴病篇仅提纲有证候外, 其余皆文理模糊不清；其三, 就阴证证候表现而言, 全身虚寒为少阴, 胃肠虚寒为太阴, 此外更无其他虚寒性证候[2]。

笔者通过文献回顾及临证思考，认为《伤寒论》厥阴病篇病证虽多而不乱，杂而有章，均与病证传变及厥阴肝气机疏泄失调相关，并非杂凑成章，以下作以探讨。

1 厥阴病病机

厥阴病为六经病证传变之末期，其形成一则是肝失疏泄，外邪直中厥阴；二则是他经发病失治误治，邪气内陷，损其厥阴之气，转属厥阴。《素问·至真要大论》云：“帝曰：‘厥阴，何也？'岐伯曰：‘两阴交尽也。'”即此处“厥”可以作为“尽、极”的意思理解。另有《素问·阴阳类论》谓：“一阴至绝作朔晦。”其中阳生为朔，阴尽为晦，指明厥阴为阴尽阳生之时、阴阳气机逆乱之证。

肝主疏泄，疏，《说文解字》释为“通”，即疏导、开通之义；泄，有发泄、发散之义，即肝具有疏通、调畅全身气机，使之通而不滞、散而不郁的作用。主疏泄是肝之重要生理功能，其作用涉及一身气化。

肝主疏泄功能失调，影响一身气血运行，水谷纳化，二便排泄与水液运化输布，由此我们认为厥阴病发病与病证传变及厥阴肝主疏泄功能失调相关，而厥阴病篇涉及的诸多病证皆可归纳为厥阴病发病。

1.1 鼓舞脏腑气化，调畅一身气机

肝气疏泄，有利于一身气机的疏通、畅达、升发。《馤塘医话》曰：“不知肝木属春，生生之气，如无此气，人何以生？”肝气疏泄，则脾气能升，胃气始降，纳化正常；肝主气，心主血，肝为心母，肝气舒发，则心脉畅行，是气为血帅而能畅血行。《医话拾零》曰：“为肝气能上达，故能助心气之宣通；为肝气能下达，故能助肾气之疏泄。” 若肝气郁而不疏，则脏腑气化为之不振，气血因而不畅，郁滞为病。

1.2 畅利血脉

肝主藏血，人身之血昼行于阳而滋脏腑百骸，至夜则归藏于肝。《素问·五脏生成》曰：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血则能握，指受血而能摄。”血藏于肝而复泄之，全赖肝气之疏泄。《血证论》曰：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”

1.3 助脾胃纳化水谷

胃受纳腐熟与脾转输精气的功能，赖肝气之疏泄。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”

1.4 促进二便排泄

肝气条达可促进二便排泄。二便包括水谷糟粕及五脏浊气，贮于大肠、膀胱，其排便之时，一由肾之气化管司，一赖肝气疏泄助肠道蠕动。若肝失疏达而郁滞不畅，则大肠传导不利为便秘；肝气乘脾，木旺犯土，痛即欲泻；肝气郁结，气化不利，则小便癃闭不通，或淋沥不已。《医学求是》曰：“夫肝为风木之脏，郁而疏泄于下则在二便。”

1.5 疏通三焦水道

体内水液运化输布以三焦为通路，赖肺脾肾气化而成。肝气可通利三焦而疏通水道，与水液代谢密切相关。肝失疏泄，气化不行，水道失于通利，则水泛为肿，津凝成痰，小便或癃或淋。

因此，肝主疏泄具有多方面的生理效能，其病理变化亦十分复杂，诚如《馤塘医话》所云：“肝为五脏之长，而属木，一有病则先克脾胃之土，脾胃受克，无所生施，而诸经之病峰起矣。约略数之，则有胸腹胀满，左胁牵痛，上连头顶、眉棱等处，易惊易怒，烦躁不寐，寒热往来，晡后潮热，喘促烦渴，干咳痰嗽，吞酸呕吐，小便淋闭，大便或硬或溏而泻，吐血遗精，腰膝酸痛，皮毛洒淅，肌肤枯瘦，筋骨拘挛各症，分属十二经，而一一皆系肝气之所变化。”

清代刘鸿恩《医门八法》中亦指出：“肝气痛，……至于克制脾土，使饥不得食，食不得化；渴不能饮，饮不能消，以致诸症丛生”，“肝为五脏之贼”“肝气动，而各经之气随之；外而肢体，内而脏腑，全无静谧之区矣”。

故此说，厥阴篇主要论述了厥阴病气机疏泄失常所形成的诸病症，包括本证以及肝失疏泄所致之“上热下寒”、“厥”、“呕”、“利”等证候，皆为厥阴病，而非杂凑成章。

2 厥阴篇病机

厥阴病篇主要包括反映厥阴阴尽阳生，阴阳转化失常的厥阴寒热错杂证；血虚寒凝致厥的厥阴寒证；肝经湿热下注的厥阴热利证；肝寒犯胃，寒浊上逆的厥阴寒呕证；以及正邪相争，阴阳消长的厥热胜复证。以下从厥阴病篇诸证病机作一简述以论证厥阴病篇皆为厥阴病。

2.1 厥阴篇提纲所论上热下寒之消渴证

反映厥阴肝失条达，木郁化热，乘犯脾胃，则出现“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”等胃气上逆，胆汁、胃酸反流之症。

2.2 厥阴寒热错杂证

本证主要反映厥阴病阴尽阳生，阴阳转化失常的寒热错杂的病机特点，乌梅丸不仅可用于治疗上焦有热，脾虚肠寒，蛔虫内扰的蛔厥证，亦可用于厥阴病阴阳失调，木火内炽的寒热错杂证。李士懋[3]认为：“厥阴病的本质是肝阳虚,导致寒热错杂。肝中之阳,乃春生少阳之气,始萌未盛,故易受栽伐而肝阳馁弱,形成脏寒。然又内寄相火,相火郁而化热,于是形成寒热错杂之证。”另外李老也提到乌梅丸的用药意在温肝阳、益肝气、补肝体及清其相火内郁之热，形成补肝且调理寒热之方。胃热脾寒，寒热格拒所致厥阴寒热错杂证用干姜黄芩黄连人参汤证苦寒泄降，辛温通阳。

2.3 厥阴热利证

肝失疏泄，湿热下迫大肠，损伤肠络所致下利脓血，赤白相兼，里急后重的厥阴热利证，治以白头翁汤清肝泄热，解毒止利。

2.4 厥阴寒证

本证反映肝血不足，阴寒凝滞所致手足厥寒之厥阴寒证，治以当归四逆汤养血散寒，温经通脉；厥阴寒呕证则是肝寒犯胃，胃寒生浊，浊阴上逆而见“干呕吐涎沫”，寒凝肝脉，厥阴肝经寒气上逆，气血不通发为巅顶痛，此即厥阴寒呕证，治以吴茱萸汤温中益气，升阳散寒。

2.5 厥热胜复证

此外厥逆与发热交替出现的厥热胜复证是由于厥阴病发病过程中正邪交争，阴阳消长所致，阴胜病进则厥逆，阳胜病退则发热，以此判断病势之进退，疾病之预后。刘渡舟等[4]认为：“阴阳消长的病机在证候上的表现则是厥与热的胜复,即通过临床的厥利与热的孰多孰少,而了解阴阳消长的具体情况，这是厥阴病的特点之一。”

由此可见厥阴病篇反映了厥阴肝经气化失常，肝失疏泄，气血运化不畅的病理特点以及两阴交尽，阴阳气不相顺接的厥阴病传变特点。此即厥阴篇乃厥阴病的力证。

3 总结

伤寒厥阴病篇论述了厥阴病的提纲证、本证等病的脉证并治，并非杂凑成章，笔者认为厥阴病篇皆为厥阴病更为合理。无论是两阴交尽，阴尽阳生，阴阳转化失常致寒热错杂，上热下寒消渴证，还是肝经气化失常，肝失疏泄，横逆犯胃，下迫大肠发为厥阴病，甚或是邪气内陷，失治误治所致厥阴病类似证，本质上皆为厥阴病。临床中论治厥阴病需辨清其病证病机及其类证鉴别。例如临床常见的肢体关节病变、部分风湿免疫疾病、周围血管综合征、脉管炎、雷诺氏病、皮肤代谢异常综合征等，均属于厥阴病的范畴，选用当归桂枝汤治疗，均具有很好的疗效[5]。