卵巢储备功能减退的中医病因病机分析及辨治概要❋
2020-07-17张若亁刘金星
郑 伟,郑 敏,张 芳,张若亁,刘金星
(1.山东中医药大学第一临床医学院,济南 250014; 2. 山东青岛中西医结合医院妇科,山东 青岛 266002; 3.枣庄市中医医院针灸科,山东 枣庄 277000; 4. 山东中医药大学附属医院妇科,济南 250014)
卵巢储备功能反映了女性生殖内分泌的潜能,取决于卵巢内库存卵泡的数量和质量,代表了卵泡生长发育并形成可受精卵母细胞的能力[1]。然而很多原因会引起女性卵巢储备功能的下降或过早衰退,出现月经稀发、月经量少、闭经、自然流产、不孕等生殖内分泌功能紊乱表现[2]。卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR)是女性生育能力下降的危险信号,指卵巢内卵母细胞的数量减少和 (或)质量下降,同时伴有抗苗勒管激素水平降低,窦卵泡数减少,卵泡刺激素水平升高[3]。DOR临床上亦称为卵巢储备功能低下(decreased ovarian reserve,DOR)[4]、卵巢储备功能下降(decreasing ovarian store,DOS)[5],该病的临床发病率逐年升高,且有向低龄化发展的趋势,如不及时治疗会进一步发展成卵巢早衰[6-7]。
中医学虽没有“卵巢储备功能减退”的记载,但此证符合清·傅山《傅青主女科》“年未老经水断”的论述,即“女子七七而天癸绝,有年未至七七而经水先断者”[8]。 此外,该病引起的月经异常、生育能力下降的表现属于中医学“血枯”“经闭不通”“血滞”“月水不通”“无子”等范畴。本文从中医理论出发,探究DOR的病因病机分析及辨证概要,以期为中医药治疗DOR提供科学的理论依据。
1 病因
综合历代医家对本病的认识和研究,本病的病因无外乎外感六淫、七情内伤、生活失度及禀赋不足等原因引起的脏腑、经络、气血功能失调,以致月经失信,胎孕难成。
1.1 外感六淫
DOR的患者多是育龄期女性,经历经孕产乳特殊的生理过程后屡伤气血,正虚易感邪。六淫邪气中寒热湿邪易侵袭机体,损伤脏腑气血阴阳,影响机体正常的生理功能。如久感寒邪致机体阳气虚损,感受热邪致机体阴血不足,感受湿邪易产生痰饮瘀血等病理产物。《圣济总录·妇人血气门》云:“凡月水不利,有因风冷伤于经络,血气得冷则涩而不利者。[10]”
1.2 七情内伤
随着现代女性社会角色的转变,来自工作、学习、生活等多方面的精神压力倍增,情志损伤对女性甚为严竣,其中怒思恐对本病影响较大。情志刺激不仅损伤气机,而且损伤相应的脏腑功能。如怒伤肝、思伤脾、恐伤肾,此三脏与月经的来潮及胎孕的发生又至关重要。《万氏妇人科》云:“女子经闭不行其候有三……忧愁思虑,恼怒怨恨,气郁血滞而经不行者。[11]”
1.3 生活失度
《素问·上古天真论篇》记载的养生方法是“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳”[9],所以才能形与神俱,尽终其天年。而现代女性普遍存在劳动强度大、作息不规律、刻意瘦身减肥、过度暴饮暴食等现象,即 “竭其精,耗其真”,不仅破坏机体阴阳平和的生理状态,还会导致脏腑、经络、气血功能受损,影响女性生殖和内分泌功能。
1.4 禀赋不足
中医学认为月经的产生是脏腑、经络、气血协调作用于胞宫的周期性生理变化,月月如期,经常不变;妊娠是男精壮、女经调,媾精于氤氲而形成。若脏腑先天禀赋不足或后天失养亏虚,则气血无力化生,胞宫空虚,经血无源,胎孕难成。《医学正传》云:“月经全赖肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸。[12]”
2 病机
中医学认为“肾-天癸-冲任-胞宫”是女性经带胎产产生的中心环节,该轴以肾气为主导,任何一个环节失调都会引起生殖功能的失调。DOR的发生无外虚实两端,虚者系肾虚为主,多脏腑功能失调并见,精气血不足致胞宫失养;实者因气血津液疏布代谢异常,引起气滞、瘀血、痰饮瘀滞致胞脉不通。
2.1 肾虚为主,多脏腑功能失调并见
2.1.1 肾精亏虚 中医学认为“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾为天癸之源,冲任之本,气血之根,与胞宫相系,所以月经的至与竭、胎孕的成与败与肾气盛衰密切相关。肾气盛则月事以时下,形盛有子;肾气衰则地道不通,形坏无子。此外,肾脏有先天之精,是生命的源动力,肾中阴阳是五脏阴阳之根本,五脏阴阳亏虚最终也会累及与肾。所以肾精亏虚是DOR发生的主要病机。典籍中记载:“经水出诸肾……肾气本虚,又何能盈满而化经水外泄?[8]”“妇人所以无子者,冲任不足,肾气虚寒也”[10]。
2.1.2 肾虚及肝,肝郁伐肾 五行之中,肾属水,肝属木,肝为肾之子。肝藏血,肾藏精,精血同为水谷精微所化生。肾虚精亏或肝血不足,日久均会耗伤精血,使冲任失养、经血乏源,甚至不能摄精成孕。女子以血为本,经孕产乳数伤于血也,血虚日久伤阴,肝肾之阴匮乏,阴虚无为敛阳,女子出现阴虚阳亢的表现,月经量少疏至,且易烘热汗出,急躁易怒,失眠多梦。此外,肝主疏泄喜条达恶抑郁,若肝失疏泄,经络阻滞,肝气不入肾则肾水、肝血不得疏布,血失通畅,脉道滞涩,气血无以顺利下达胞宫,血海不能满溢而致月经量少甚则闭经。《傅青主女科》云:“夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣。[8]”
2.1.3 先天不足,后天失养 脾胃为后天之本,气血生化之源,化生水谷精微充养五脏,肾中精气亦有赖于脾运化水谷精微的充养才能充盛。然脾阳根于肾阳,脾之运化功能需借助肾阳的温煦。先天温养后天,后天培补先天,两脏相互资助,精血充足才能冲任盈满。《傅青主女科》谓:“脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生。[8]”若脾胃久虚,化源不足,气血亏虚,肾精无所生,天癸无所养,经水停闭不行;脾肾同主水液运化,脾肾亏虚则水液运行受阻,停滞成瘀,瘀阻经络,血行不畅。《景岳全书》中指出:“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室,知斯二者,则尽善也。[13]”
2.1.4 心肾不交,水火失济 “心为五脏六腑之大主。”心主宰全身血脉,心血旺盛则血流顺畅。心属火藏神,肾属水藏精。心火与肾水上下相通,阴阳相济,心火不亢肾水不寒,机体处于阴阳平和的状态。若心气郁结、心火充盛不降,肾水不升则血脉凝滞进而经水停闭,加重阴阳失衡的状态。《女科经纶》中有“女子不月,血滞病也。原其本,则得之心气不通。故不治其血而治其心”的记载[14]。此外,肾中相火与心中君火各安其位,相互温煦,一方受损累及另一方,致心肾阳虚,血为寒凝,壅滞脉中,血行不畅。
2.1.5 肺阴不足,肾虚水犯 肺主气司呼吸,调畅全身的气机。肺气充盛,气机调畅则血行正常。肺五行属金,为肾之母,金充则水足,肺气旺则肾精充,肺气清肃下行,可保肾阴而助肾水。若肺虚不能输布津液以滋肾,阻碍肾水化生,使经血不足。《素问·水热论篇》强调水液代谢障碍:“其本在肾,其末在肺”[9]。
2.2 气血津液疏布代谢异常
气血津液是机体生命活动重要的物质基础,然各种原因致脏腑功能失调,进而引起气血津液代谢异常变化。如气机不畅受阻较甚,局部阻滞不通,是谓气滞;气化不利,水湿停聚形成痰饮;气失于推动或固摄,血行不畅,血液停积而成瘀血。气滞、瘀血及痰饮阻滞气血运行,冲任受阻,血海阻隔;阻隔日久影响新血生成则气血不足,冲任失养。《灵枢·五音五味》云:“血行不畅而致血脉瘀阻,冲任失调,胞宫闭阻。[9]”《诸病源候论》云:“若风冷入于子脏,则令脏冷,致使无儿;若搏于血,则血涩壅,亦令经水不利,断绝不通。[15]”《妇科切要》曰:“肥白妇人,经闭而不通者,必是湿痰与脂膜壅塞之故也。[16]”
综上,DOR的病机属本虚标实,脏腑机能虚损为本,气滞痰饮瘀血等病理产物为标。其中以肾虚为主导,病位在冲任胞宫,变化在气血,表现为经水渐断,胎孕难成(见下图)。
3 古今辨治
清·傅山精于妇科,且对“年未老经水断”以详细的论述及辨证。傅山在辨治月经病时强调“经水出诸肾”“肾水足则月经多,肾水少则月经少”。而经水早断的根源在于肾虚,认为“肾气本虚,又何能盈满而化经水外泄耶”[9]!然而肾水的化生与心肝脾关系密切相关,心肝脾气虚则肾气无以化生,心肝脾经郁则肾气郁而不宣。傅山拟方益经汤治疗“年未老经水断”,心肝脾肾四经同治,补肾的同时注重防护心肝脾气。方中重用熟地大补肾水为君药,白术、山药、杜仲补后天养先天使肾精充足为臣药,人参、当归、枣仁益气养血、安神养心,白芍、柴胡、丹皮疏肝解郁使气机通畅共为佐药。全方“妙在补以通之,散以开之”,大补肾水使肾精充盛,解心肝脾气之郁使精溢而经水自通。该方体现了中医学治疗DOR的基本辨证思路,以补肾为主,辅以调节多脏腑功能,对现代医家治疗DOR也有重要的指导意义。
现代学者广泛应用益经汤开展DOR的临床及实验研究,疗效显著。赵协慧[17-18]等观察益经汤对卵巢去势大鼠血清激素水平、子宫组织形态及脂质代谢的影响,结果显示益经汤可以升高去势大鼠的E2水平,降低FSH水平,改善子宫内膜的厚度,增加腺体数目,纠正脂代谢紊乱的状态,降低总胆固醇和低密度脂蛋白,升高高密度脂蛋白。李丽美[19-20]等在益经汤的基础上去白术、山药、生枣仁、丹皮,加丹参、菟丝子,易人参为党参拟方加减益经汤治疗肾虚肝郁型DOR。该方重培本、轻疏泄,肾肝脾三脏同调,具有补肾疏肝、健脾活血之功。治疗3个月经周期后可以明显降低患者bFSH、bLH,升高bE2、AMH,增加AFC,改善患者月经异常及肾虚肝郁临床症状,提高临床妊娠率,疗效明显优于西医的激素替代疗法。
此外,许多学者还从不同角度开展中医药治疗DOR的研究。刘金星[21]认为,卵泡的发育以肾精充盛为基础,肾虚乏源则卵泡无从润养,卵泡生长迟缓或异常。故DOR不孕的根本病机是肾精亏虚,天癸受损,不能摄精成孕,勉强妊娠后又因肾虚胎元不固致胎漏或堕胎,治疗以补肾填精为主,采取预培其损、防治结合的方案分阶段周期性预处理干预。陈瑞雪[22]认为,DOR病程长,久病入络又多挟瘀,故将病机归纳为肾虚(肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、阴阳俱虚),多兼脾虚、肝郁、血瘀、痰湿或痰火,其中运用阳和汤加减治疗阳虚寒凝血瘀型DOR引起的复发性流产,疗效显著。齐聪[23]认为,肾对女性卵巢生理功能的实现有决定性作用,而肾气的充盛离不开后天脾胃的滋养,所以本病与脾肾两虚有关。卵巢低反应患者在控制性超促排卵后给予补肾健脾中药,可以增加获卵数和优质胚胎数,提高临床妊娠率[24]。周惠芳[20]认为,心肾水火升降功能的失调是DOR的主要原因,本症月经失调实为心-肾-子宫轴主导的子宫藏泻功能失调的外在表现,诸如烦躁易怒、失眠系相火偏旺、心肾不交所致,然这些症状的程度与FSH呈正相关,以六味地黄汤为主方治疗可有效调整月经周期,改善患者的内分泌激素水平。
随着DOR病因病机的深入研究,中医药治疗DOR的作用靶点不断明确,并在治疗及预防DOR方面发挥更大的作用。但同时也存在以下亟待解决的难点:一是治疗周期不规范。临床上常用的治疗方案多为3或6个月,然而DOR患者月经周期表现各一,所以治疗周期差异性大;二是药理机制不完善。DOR的治疗多是复方制剂,中药配伍规律、量效关系研究不够深入,且复方制剂的稳定性和重复性也有待考证;三是动物模型标准不统一。目前DOR模型方法有十数种,多属药物损伤性模型,不符合DOR患者临床发病机制,且用药的时间和剂量也没有统一的标准。