卵巢储备功能减退的中医病因病机分析及辨治概要❋

郑 伟，郑 敏，张 芳，张若亁，刘金星

(1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014； 2. 山东青岛中西医结合医院妇科，山东 青岛 266002； 3.枣庄市中医医院针灸科，山东 枣庄 277000； 4. 山东中医药大学附属医院妇科，济南 250014)

卵巢储备功能反映了女性生殖内分泌的潜能，取决于卵巢内库存卵泡的数量和质量，代表了卵泡生长发育并形成可受精卵母细胞的能力[1]。然而很多原因会引起女性卵巢储备功能的下降或过早衰退，出现月经稀发、月经量少、闭经、自然流产、不孕等生殖内分泌功能紊乱表现[2]。卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve，DOR)是女性生育能力下降的危险信号，指卵巢内卵母细胞的数量减少和 (或)质量下降，同时伴有抗苗勒管激素水平降低，窦卵泡数减少，卵泡刺激素水平升高[3]。DOR临床上亦称为卵巢储备功能低下(decreased ovarian reserve，DOR)[4]、卵巢储备功能下降(decreasing ovarian store,DOS)[5]，该病的临床发病率逐年升高，且有向低龄化发展的趋势，如不及时治疗会进一步发展成卵巢早衰[6-7]。

中医学虽没有“卵巢储备功能减退”的记载，但此证符合清·傅山《傅青主女科》“年未老经水断”的论述，即“女子七七而天癸绝，有年未至七七而经水先断者”[8]。 此外，该病引起的月经异常、生育能力下降的表现属于中医学“血枯”“经闭不通”“血滞”“月水不通”“无子”等范畴。本文从中医理论出发，探究DOR的病因病机分析及辨证概要，以期为中医药治疗DOR提供科学的理论依据。

1 病因

综合历代医家对本病的认识和研究，本病的病因无外乎外感六淫、七情内伤、生活失度及禀赋不足等原因引起的脏腑、经络、气血功能失调，以致月经失信，胎孕难成。

1.1 外感六淫

DOR的患者多是育龄期女性，经历经孕产乳特殊的生理过程后屡伤气血，正虚易感邪。六淫邪气中寒热湿邪易侵袭机体，损伤脏腑气血阴阳，影响机体正常的生理功能。如久感寒邪致机体阳气虚损，感受热邪致机体阴血不足，感受湿邪易产生痰饮瘀血等病理产物。《圣济总录·妇人血气门》云：“凡月水不利，有因风冷伤于经络，血气得冷则涩而不利者。[10]”

1.2 七情内伤

随着现代女性社会角色的转变，来自工作、学习、生活等多方面的精神压力倍增，情志损伤对女性甚为严竣，其中怒思恐对本病影响较大。情志刺激不仅损伤气机，而且损伤相应的脏腑功能。如怒伤肝、思伤脾、恐伤肾，此三脏与月经的来潮及胎孕的发生又至关重要。《万氏妇人科》云：“女子经闭不行其候有三……忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行者。[11]”

1.3 生活失度

《素问·上古天真论篇》记载的养生方法是“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”[9]，所以才能形与神俱，尽终其天年。而现代女性普遍存在劳动强度大、作息不规律、刻意瘦身减肥、过度暴饮暴食等现象，即 “竭其精，耗其真”，不仅破坏机体阴阳平和的生理状态，还会导致脏腑、经络、气血功能受损，影响女性生殖和内分泌功能。

1.4 禀赋不足

中医学认为月经的产生是脏腑、经络、气血协调作用于胞宫的周期性生理变化，月月如期，经常不变；妊娠是男精壮、女经调，媾精于氤氲而形成。若脏腑先天禀赋不足或后天失养亏虚，则气血无力化生，胞宫空虚，经血无源，胎孕难成。《医学正传》云：“月经全赖肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。[12]”

2 病机

中医学认为“肾-天癸-冲任-胞宫”是女性经带胎产产生的中心环节，该轴以肾气为主导，任何一个环节失调都会引起生殖功能的失调。DOR的发生无外虚实两端，虚者系肾虚为主，多脏腑功能失调并见，精气血不足致胞宫失养；实者因气血津液疏布代谢异常，引起气滞、瘀血、痰饮瘀滞致胞脉不通。

2.1 肾虚为主，多脏腑功能失调并见

2.1.1 肾精亏虚 中医学认为“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为天癸之源，冲任之本，气血之根，与胞宫相系，所以月经的至与竭、胎孕的成与败与肾气盛衰密切相关。肾气盛则月事以时下，形盛有子；肾气衰则地道不通，形坏无子。此外，肾脏有先天之精，是生命的源动力，肾中阴阳是五脏阴阳之根本，五脏阴阳亏虚最终也会累及与肾。所以肾精亏虚是DOR发生的主要病机。典籍中记载：“经水出诸肾……肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄？[8]”“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”[10]。

2.1.2 肾虚及肝，肝郁伐肾 五行之中，肾属水，肝属木，肝为肾之子。肝藏血，肾藏精，精血同为水谷精微所化生。肾虚精亏或肝血不足，日久均会耗伤精血，使冲任失养、经血乏源，甚至不能摄精成孕。女子以血为本，经孕产乳数伤于血也，血虚日久伤阴，肝肾之阴匮乏，阴虚无为敛阳，女子出现阴虚阳亢的表现，月经量少疏至，且易烘热汗出，急躁易怒，失眠多梦。此外，肝主疏泄喜条达恶抑郁，若肝失疏泄，经络阻滞，肝气不入肾则肾水、肝血不得疏布，血失通畅，脉道滞涩，气血无以顺利下达胞宫，血海不能满溢而致月经量少甚则闭经。《傅青主女科》云：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。[8]”

2.1.3 先天不足，后天失养 脾胃为后天之本，气血生化之源，化生水谷精微充养五脏，肾中精气亦有赖于脾运化水谷精微的充养才能充盛。然脾阳根于肾阳，脾之运化功能需借助肾阳的温煦。先天温养后天，后天培补先天，两脏相互资助，精血充足才能冲任盈满。《傅青主女科》谓：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。[8]”若脾胃久虚，化源不足，气血亏虚，肾精无所生，天癸无所养，经水停闭不行；脾肾同主水液运化，脾肾亏虚则水液运行受阻，停滞成瘀，瘀阻经络，血行不畅。《景岳全书》中指出：“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善也。[13]”

2.1.4 心肾不交，水火失济 “心为五脏六腑之大主。”心主宰全身血脉，心血旺盛则血流顺畅。心属火藏神，肾属水藏精。心火与肾水上下相通，阴阳相济，心火不亢肾水不寒，机体处于阴阳平和的状态。若心气郁结、心火充盛不降，肾水不升则血脉凝滞进而经水停闭，加重阴阳失衡的状态。《女科经纶》中有“女子不月，血滞病也。原其本，则得之心气不通。故不治其血而治其心”的记载[14]。此外，肾中相火与心中君火各安其位，相互温煦，一方受损累及另一方，致心肾阳虚，血为寒凝，壅滞脉中，血行不畅。

2.1.5 肺阴不足，肾虚水犯 肺主气司呼吸，调畅全身的气机。肺气充盛，气机调畅则血行正常。肺五行属金，为肾之母，金充则水足，肺气旺则肾精充，肺气清肃下行，可保肾阴而助肾水。若肺虚不能输布津液以滋肾，阻碍肾水化生，使经血不足。《素问·水热论篇》强调水液代谢障碍：“其本在肾，其末在肺”[9]。

2.2 气血津液疏布代谢异常

气血津液是机体生命活动重要的物质基础，然各种原因致脏腑功能失调，进而引起气血津液代谢异常变化。如气机不畅受阻较甚，局部阻滞不通，是谓气滞；气化不利，水湿停聚形成痰饮；气失于推动或固摄，血行不畅，血液停积而成瘀血。气滞、瘀血及痰饮阻滞气血运行，冲任受阻，血海阻隔；阻隔日久影响新血生成则气血不足，冲任失养。《灵枢·五音五味》云：“血行不畅而致血脉瘀阻，冲任失调，胞宫闭阻。[9]”《诸病源候论》云：“若风冷入于子脏，则令脏冷，致使无儿；若搏于血，则血涩壅，亦令经水不利，断绝不通。[15]”《妇科切要》曰：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。[16]”

综上，DOR的病机属本虚标实，脏腑机能虚损为本，气滞痰饮瘀血等病理产物为标。其中以肾虚为主导，病位在冲任胞宫，变化在气血，表现为经水渐断，胎孕难成(见下图)。

3 古今辨治

清·傅山精于妇科，且对“年未老经水断”以详细的论述及辨证。傅山在辨治月经病时强调“经水出诸肾”“肾水足则月经多，肾水少则月经少”。而经水早断的根源在于肾虚，认为“肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶”[9]！然而肾水的化生与心肝脾关系密切相关，心肝脾气虚则肾气无以化生，心肝脾经郁则肾气郁而不宣。傅山拟方益经汤治疗“年未老经水断”，心肝脾肾四经同治，补肾的同时注重防护心肝脾气。方中重用熟地大补肾水为君药，白术、山药、杜仲补后天养先天使肾精充足为臣药，人参、当归、枣仁益气养血、安神养心，白芍、柴胡、丹皮疏肝解郁使气机通畅共为佐药。全方“妙在补以通之，散以开之”，大补肾水使肾精充盛，解心肝脾气之郁使精溢而经水自通。该方体现了中医学治疗DOR的基本辨证思路，以补肾为主，辅以调节多脏腑功能，对现代医家治疗DOR也有重要的指导意义。

现代学者广泛应用益经汤开展DOR的临床及实验研究，疗效显著。赵协慧[17-18]等观察益经汤对卵巢去势大鼠血清激素水平、子宫组织形态及脂质代谢的影响，结果显示益经汤可以升高去势大鼠的E2水平，降低FSH水平,改善子宫内膜的厚度,增加腺体数目,纠正脂代谢紊乱的状态，降低总胆固醇和低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白。李丽美[19-20]等在益经汤的基础上去白术、山药、生枣仁、丹皮，加丹参、菟丝子，易人参为党参拟方加减益经汤治疗肾虚肝郁型DOR。该方重培本、轻疏泄，肾肝脾三脏同调，具有补肾疏肝、健脾活血之功。治疗3个月经周期后可以明显降低患者bFSH、bLH，升高bE2、AMH，增加AFC，改善患者月经异常及肾虚肝郁临床症状，提高临床妊娠率，疗效明显优于西医的激素替代疗法。

此外，许多学者还从不同角度开展中医药治疗DOR的研究。刘金星[21]认为，卵泡的发育以肾精充盛为基础，肾虚乏源则卵泡无从润养，卵泡生长迟缓或异常。故DOR不孕的根本病机是肾精亏虚，天癸受损，不能摄精成孕，勉强妊娠后又因肾虚胎元不固致胎漏或堕胎，治疗以补肾填精为主，采取预培其损、防治结合的方案分阶段周期性预处理干预。陈瑞雪[22]认为，DOR病程长，久病入络又多挟瘀，故将病机归纳为肾虚(肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、阴阳俱虚)，多兼脾虚、肝郁、血瘀、痰湿或痰火，其中运用阳和汤加减治疗阳虚寒凝血瘀型DOR引起的复发性流产，疗效显著。齐聪[23]认为，肾对女性卵巢生理功能的实现有决定性作用，而肾气的充盛离不开后天脾胃的滋养，所以本病与脾肾两虚有关。卵巢低反应患者在控制性超促排卵后给予补肾健脾中药，可以增加获卵数和优质胚胎数，提高临床妊娠率[24]。周惠芳[20]认为，心肾水火升降功能的失调是DOR的主要原因，本症月经失调实为心-肾-子宫轴主导的子宫藏泻功能失调的外在表现，诸如烦躁易怒、失眠系相火偏旺、心肾不交所致，然这些症状的程度与FSH呈正相关，以六味地黄汤为主方治疗可有效调整月经周期，改善患者的内分泌激素水平。

随着DOR病因病机的深入研究，中医药治疗DOR的作用靶点不断明确，并在治疗及预防DOR方面发挥更大的作用。但同时也存在以下亟待解决的难点：一是治疗周期不规范。临床上常用的治疗方案多为3或6个月，然而DOR患者月经周期表现各一，所以治疗周期差异性大；二是药理机制不完善。DOR的治疗多是复方制剂，中药配伍规律、量效关系研究不够深入，且复方制剂的稳定性和重复性也有待考证；三是动物模型标准不统一。目前DOR模型方法有十数种，多属药物损伤性模型，不符合DOR患者临床发病机制，且用药的时间和剂量也没有统一的标准。