《伤寒论》第282条之探析

王余扬帆张国骏

《伤寒论》中第282条云:“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”笔者在学习普通高等教育中医药规划教材《伤寒论选读》中对第282条的释义后，提出个人见解，望同道予以斧正：一是对原文282条冠首出现的“少阴病”的认识；二是对其病机中存在阴虚证候的认识；三是对本证的方药论治的认识。

1 冠首“少阴病”之探析

《伤寒论》大多注家对此避而不谈，即便有所涉及，亦避重就轻，轻笔带过。程扶生[1]307《伤寒经注·少阴温散》言：“此明欲吐不吐，心烦欲寐，自利而渴为少阴证。”程氏直接将原文所现症状均归由为少阴病，对感寒过程避而不谈。金·成无己[2]《注解伤寒论》言:“欲吐不吐心烦者，表邪传里也……此但欲寐，则知属少阴。五六日，邪传少阴之时，自利不渴者，寒在中焦，属太阴。此自利而渴，为寒在下焦，属少阴，肾虚水燥，渴欲引水自救。下焦虚寒，不能制水，小便色白也。”成氏虽点出此条原文曾有表邪传里的过程，却凭“但欲寐”仅此一证便断定是少阴病，并没有对“五六日”的传变过程给出明确解释。教材《伤寒论选读》中更是从明确少阴病诊断后开始释义，直接避开原文先后出现两个“少阴病”的问题。

笔者以为，282条之冠首“少阴病”宜理解为“伤寒”。其一，张仲景《伤寒论》的条文大多有一定规律，大多在条文前先明确冠以太阳病、阳明病等分级诊断名称，然后才有辨治经过和现有脉证，最后以方表证，总结病机，指明治法，显示一个完整的辨病、辨证、立法及施治过程[3]80。其二，参见少阴病提纲281条少阴病的明确诊断是“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，然282条中“欲吐不吐，心烦，但欲寐”，并没有提及脉象，显然与281条提纲之脉证不相符合，故不能就此确诊为少阴病。其三，282条文中先后同时出现两个“少阴病”，若将前后都解释为确属少阴病，不免有重复之嫌。由“自利而渴”诊断的“属少阴”，乃寒化类少阴病的真诊断，由此可证在此之前，理应未有“少阴病”的明确诊断。其四，《伤寒论》既论外感病，必定涉及外感病之感邪经过，故在确诊为少阴病之前的五六日，即未明确为少阴病时，“欲吐不吐，心烦，但欲寐”应为感邪传经过程中出现的症状。清·尤在泾[4]即有相似观点，“此少阴自受寒邪之证，不从阳经传来，欲受不可，欲却不能，故欲吐不吐，心烦，但欲寐。至五六日自利而渴，则其邪已入少阴之脏矣”。尤氏明确指出，在诊断确属少阴病之前，存在感邪传变过程，仅凭借“欲吐不吐，心烦，但欲寐”，无法明确外感病的具体诊断，待出现“自利而渴”才可辨为少阴病。在《古本康平伤寒论》中，282条“属少阴也”作为注解小字紧紧附于“自利而渴”之傍，说明见到“自利而渴”才使少阴病的诊断得以确诊，佐证了上述观点[5]。其五，用四要素分析第282条，冠首“少阴病”为原病证（第一要素），“欲吐不吐，心烦，但欲寐”为病史（第二要素），“自利而渴”“小便色白”为现病证（第三要素），由第一要素到第三要素，符合仲景对疾病发生发展过程的叙述习惯[3]82。且从《伤寒论》原著的行文规律看，以某病冠首，即论某病，然病初不能确诊为某病者，才以“伤寒”（广义）冠首，此规律可从其他原文得以窥见，如265条“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”、185条“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”，278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”，诸类条文均已“伤寒”冠首，且以“伤寒”代指由病外感而来之意[6]。故282条冠首“少阴病”应理解为感寒类外感病之“伤寒”，非真正的少阴病。

2 此条为少阴寒化证

凡外邪侵袭少阴，或他经失治误治，损伤心肾阴阳，出现以脉微细、但欲寐为基本脉证特点的病证，即为少阴病[7]。少阴为病，心肾不足，阴阳两虚，有其偏阴虚偏阳虚之别。以阳虚为主者 ，表现为寒化证；以阴虚为主者，表现为热化证。寒化证与热化证是少阴病的主要证型。

“小便色白者，下焦虚有寒，不能制水，故令色白”是示其机理。小便色白，即是小便清长之意。因肾阳阳虚，膀胱气化不足，津液不得回收，而令小便量多色浅。《素问·至真要大论》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”另有因肾阳虚水湿下渗所致的“自利”之症，说明282条是少阴阳衰寒盛的少阴寒化证无疑。

3 “虚”则实指“阴虚”

对于此“虚”，大多注家及教材《伤寒论选读》将其解释为“阳虚”，以程扶生为代表。程氏[1]308《伤寒经注》言：“自利而渴，有似传经热邪，若小便黄赤，即是热证，若小便色白，是下焦虚寒，不能克制寒水之气。”程氏认为“自利而渴”属少阴，此“虚”具体是阴虚或是阳虚当从小便之色辨之，因“小便色白”，故知程氏辨其为“阳虚”。王庆国[8]《伤寒论选读》，则责其“饮水自救”总由肾阳虚衰不能承津液上承所致，故指其为“阳虚”。就此，笔者提出以下观点，以求正于贤达。

口渴之症分阴阳。阳虚之口渴，应责之脏腑功能不得温煦，气化失常，津液无法上承所致，此口渴，即使引大量的水，亦无法解渴；阴虚之口渴，应责之阴津不足，不得濡养，此口渴饮水便得缓解。“自利而渴，属少阴，虚故饮水自救”，说明此口渴在饮水后得以缓解。由上可知，此“虚”必定不能为阳虚。少阴之为病，阴阳皆虚，病在少阴，阴气本已不足，其与太阴病之中焦虚寒、湿气弥漫显然不同，参见277条“自利不渴者，属太阴”，与本条“自利而渴”前后对照呼应。“虚故引水自救”，此虚为少阴阴气衰少，又经下利所伤，津液亏虚，故以口渴饮水，自救肾燥，因而“虚故引水自救”中的“虚”应为阴虚。

在病变发展过程中，阴阳的偏衰始终处于动态变化之中，下利的过程中，阴津耗伤，心肾阴阳进一步耗损，但体内的阴阳平衡状态还没出现由量变到质变的变化，虽然存在阴虚的症状，但282条之总体仍是少阴寒化证。

4 方药之探析

对于本证的治疗，笔者认为可据324条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”初步判定，可对该证给予少阴寒化证的通治方剂——四逆汤。病入少阴，亡阳迅速。脉由微细转沉，存在进一步亡阳趋势，标志少阴寒化证的发生，宜速用四逆汤回阳救逆。然临证多有变证，笔者认为四逆汤虽是少阴寒化证的通治方，但此条文更宜使用白通加猪胆汁汤。

原文282条“自利而渴，此属少阴”，其下利病机总由肾阳虚衰，阴寒内盛，寒湿下渗。其饮水解渴，说明已出现阴虚证候。倘若此不能及时制止，连续下利，必致大量阴液丢失，甚则阴不敛阳，出现面赤、口渴等虚阳上浮之证。病在少阴，阴阳俱衰，阴阳的偏衰始终处在动态变化之中，为避免虚阳上越的发生，故舍四逆汤中缓敛之甘草以增姜、附子破阴散寒温经回阳之力，加辛滑性热之葱白宣通阳气、温脾止利，变四逆汤为少阴寒化下利证的第一方——白通汤。若未能及时止利，致阴液大伤，脉道不充，阴阳两虚更甚，阴阳不得顺接，发生厥逆，阴津欲竭，情况甚危，单以回阳只能更伤其阴，变本加厉，故仲景在白通汤基础上加人尿和猪胆汁构成白通加猪胆汁汤，既能用其咸寒以益阴，又防阴阳格局[9]。

若原本以阳虚为主，在下利过程中阴津损伤严重，量变构成质变，寒化证转向热化证，发展为阴虚水热互结，出现“渴，心烦不得眠”等以阴虚为主的病证，当以育阴清热利水剂之猪苓汤救之[4]。由上可知，原文282条在出现自利并明确少阴病寒化证的诊断后，最宜急以白通汤加猪胆汁汤，以最强力度防生变证。

5 结论

综上所述，一者，《伤寒论》282条冠首之“少阴病”非真正少阴病，应将其当作“伤寒”理解，乃符合仲圣行文习惯，且提示该病由外感而来；二者，渴有阴阳之分，阳虚之口渴是气化不能上承津液而致，不能为喝水所缓解，能够饮水自救的口渴必定属于津燥之渴，病在少阴，阴本不足，又经下利更伤阴液，津液亏虚，故以口渴饮水，自救肾燥，故282条“虚故引水自救”中指的“虚”当系阴虚；三者，原文虽存在“渴”之阴虚证候，然“少阴病形悉具”，肾阳虚衰、寒湿下渗而见下利，膀胱气化失常而见小便清长，故整体而言仍是少阴寒化证；四者，在治疗方面，原文虽未有论述，联系前后条文，仍可给出处方：对于已经出现少阴寒化之下利的症状，单以四逆汤回阳救逆，易出现止利之力不及的结局，此时大伤阴液，欲阴竭阳脱，甚至在救阴不及之时可能向少阴热化证转化，变证繁多，笔者认为，在少阴下利之初，当急处以白通加猪胆汁汤，以及时止利，防变坏证。

6 结语

少阴病是《伤寒论》六经病之中的危重症，《伤寒论》282条论述了一种少阴病寒化证的动态发展过程，初由外感寒邪，或因未出现明确诊断的证候而失治，或因多种原因未给予治疗，经过五六日，进而确诊为少阴病，这提示疾病是发展的，应及时给予诊治以控制病情，若忽略患者体质而不加干涉，则可能形成危证；通过结合其他相关条文，可知282条补充完善了少阴寒化证的病机与症状，也提示少阴病寒化证的危重性，已累及肾阴肾阳，应处以救阴回阳之方，不可有片刻等闲；四逆汤虽是回阳救逆第一方，然此处当以白通加猪胆汁汤为宜，救逆的同时不可忽略此处阴阳两不足的内在因素，处以白通加猪胆汁汤，止利益阴回阳救逆，以最强力度防止发生变证；原文虽未给出治法，显然仲圣之意虽止未尽，是以详述于它处，这提示学者，学习《伤寒论》不仅需要熟悉原文，更须有机地联系前后条文。