张简斋化裁活用栝楼薤白剂治疗外感病初探

季红健，陆丽丹，胡 瑶

(1. 无锡市中医医院，江苏 无锡 214000； 2. 常熟市中医院，江苏 常熟 215600； 3. 无锡卫生高等职业技术学校，江苏 无锡 214000)

张简斋(1880-1950)字师勤，为清末至建国初期的一位中医大家，是金陵医学流派的奠基人之一。其祖籍为安徽桐城，生居于南京，后为避祸长居重庆8年，抗战结束后又回南京居住直至终老。张简斋生于医学世家，其一生忙于医事，生前未有著述留世。幸得邹云翔先生在20世纪50年代中期，从张氏门人张筱川先生处借来张氏晚年医案541案并手抄录之，后由邹俊伟整理而成《张简斋医案》一书出版，至此其学术思想方才使广大中医同仁所知。邹俊伟盛赞其为“上承张仲景下继孟河，内外妇儿自成一家，临证精详用药大胆，出神入化炉火纯青”[1]的中医大家。从张简斋治疗外感病相关医案中我们可以看出，他擅于运用栝楼薤白剂，常扩而用之于治疗外感病湿浊内盛的患者。本文将初步探讨张简斋运用栝楼薤白剂治疗外感病湿浊内盛的辨证思路及用药特点。

1 方剂出处

栝楼薤白剂(以下简称该方)出自张仲景的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》，主要用于治疗因“阳微阴弦”[2]而导致的胸痹病，其中主要包括一为治疗胸痹病之主方的栝楼薤白白酒汤，方中“栝楼开胸中痰结，薤白辛温通阳，豁痰下气，白酒清扬以行药势”；二为治疗痰浊特甚之胸痹的栝楼薤白半夏汤，该方于栝楼薤白白酒方中加入燥湿化痰、和胃降逆之品半夏；三为治疗痞气上逆之实证胸痹的枳实薤白桂枝汤，方中“枳实、厚朴行气消痞，除满宽胸，桂枝、薤白通阳宣痹，栝楼开胸中痰结”[3]。三方皆以栝楼和薤白为主药，而后两方实为栝楼薤白白酒汤化裁而成。张仲景未有明确使用栝楼薤白剂治疗外感病之论述，而其活用该方以治疗外感病湿浊的患者，实对后学有启发之意。

2 张简斋运用该方的经验

2.1 运用时机

外感病可分为伤寒、中风、湿温、风温、春温、时疫等不同类型，所以治疗原则及用药不尽相同。但是张简斋不拘外感病之分类，只要在外感病热退之后或热势不显的阶段，又因患者或饮食不节而致中焦运化失司，或因素体脾虚而导致湿浊内盛之时，皆用该方扩而用之以治疗。如其医案中多有“时感二日，热退后恣啖生冷，湿水停蓄” “时病热解以后，无形湿浊未清” “湿温大势已平……平素嗜茶，湿浊之盛可知” “童年脾弱湿盛”等描述。综上可以看出，张简斋运用该方的时机总在外感病热退或热势不显而又有湿浊内盛表现之时。

2.2 辨证思路

2.2.1 病位 张简斋以三焦辨证而定病位。若湿浊内盛而蕴结于上焦，阻碍胸阳舒展则可出现胸闷；若湿浊内停于中焦，因阻碍中焦运化则可出现得饮则呕、脘腹痞闷等症状；又若湿浊停于下焦，因“湿浊凝滞，大便本不结，以阴邪瘀闭不通”[4]则影响腑气通降而出现大便不畅。

2.2.2 病性 湿浊为阴邪，湿浊内盛则阻碍气机升降，可使得卫气失其“温分肉”之温煦功能，而患者出现“时时凛冷”之症，又可使阳明之气通降不利而致大便欠畅等症状。

2.2.3 验舌辨脉 外感病湿浊内盛者的辨证“必验之于舌……或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴”[4]78，因此外感病湿浊内盛者，舌苔多以水滑腻为居多，苔色或黄或黄白或灰且舌质多淡。国医大师李士懋认为，湿为阴邪，其性濡。湿盛者，大筋软短，血脉亦软，濡即软，总为湿邪盛而阻碍气机，气血不能鼓荡血脉而成濡脉[5]。因此湿浊内盛脉多濡小，但或湿停为水则脉兼沉弦，或聚而为痰则脉兼滑。

2.3 组方变化及用药特点

湿饮水痰皆同类，张简斋因栝楼善于“导痰浊下行”[7]72而用之。但栝楼性寒，而湿浊又为阴邪，故单用栝楼虽可导湿浊下行，却不利于湿浊利化。而薤白性味辛滑迅利，且可“去水气，温中散结气”[8]，此二药相配伍，栝楼得辛温滑利之薤白，从而更容易使得湿浊下行利化。而张简斋用此二药的精妙之处还在于，患者多有大便不畅之证，且此大便不畅常常并非为阳明腑实所致，而是由于湿邪内搏，湿浊凝滞于阳明大肠所致，而栝楼能“裹无形，攒聚有形，使之润滑而下”[4]202，且有“利大肠”[8]736之功效，所以可裹无形之湿浊攒而聚之，使湿浊润滑而下。薤白“能泄下焦阳明气滞”[8]909，且“最能通胸中之阳与散大肠之结”[7] 92，二药合用可散大肠之湿浊之结，使气行而湿浊去则大便自通，因此虽利湿通便之药众多，无如此二药相伍之精妙。且张仲景运用栝楼薤白主治之病，病位偏于上中二焦，而张简斋活而用之，用之于下焦(大便不通)，实为师张仲景之法而不泥于其用。

3 典型病案

案1：张左，时感2 d，热退后恣啖生冷，湿水内停，得饮则呕，腹常疗痛(原文为疗，语义不合，可能为疞痛，意指疼痛绵绵不止，程度轻微),脉沉而小,舌苔水黄潮黏,拟通阳导化，方用栝楼、薤白、法半夏、川朴、枳壳、苏桔梗、藿梗、陈皮、建粬、云苓、五苓散、淡干姜[1]29。

按：该患者因热退后而恣食生冷之品，损伤中焦之气，而使得中焦失其运化之能，导致湿水内停，故有得饮则呕之“水逆”之症。又湿水为阴邪，腹部为太阴之地，故湿水停于太阴之地而腹常疗(疞)痛，此《伤寒论》所谓：“太阴之为病，腹满而吐……时腹自痛”，且舌苔水黄潮黏，脉沉而小，此皆湿浊内盛所致。而方中所选之药如栝楼、薤白、法半夏、川朴、枳壳、桂枝(因五苓散中含有桂枝)，即为枳实薤白桂枝汤合栝楼薤白半夏汤，张简斋借张仲景之方，不囿于胸痹之病名，针对病机大胆借此辛通滑利之剂而用之，正所谓“他山之石可以攻玉”。栝楼伍薤白而导去湿浊；法夏、川朴、枳壳、苏梗、陈皮、桔梗、建曲行气开泄、燥湿化浊；桂枝、薤白通阳利湿；藿香芳香化湿；云苓、五苓散、淡干姜温阳利水，全方共奏开泄利湿、宣通气滞、温阳利水之功，该方亦可为“通阳不在温，而在利小便”[4] 75之注脚。

案2：黄左，20岁，热较轻，时时凛冷，大便欲解不得，频频矢气，神气疲倦，舌淡，胸闷，脉小。拟通阳疏化，方用栝楼、薤白、法半夏、川朴、枳壳、苏桔梗、会皮、赤苓、建粬、杏仁、桂枝[1] 46-47。

按：该患者看似症状简单，其辨证却深有讲究。张简斋不因患者“热较轻，时时凛冷”之症而认为表邪未散，枉用宣散之品；不因其“大便欲解不得，频频矢气”而误认为阳明腑实所致，而枉用攻下之品；也不因其神气疲倦即认为乃气虚所致或阳气衰微，而骤用温阳益气之品。细辨之，该患者实为热势衰后，湿浊结于胸中，阻碍胸阳舒展致胸闷；湿浊阻碍气机升降出入而致神气疲倦，大便欲解不得；湿浊为阴，内阻而使气失温煦作用，故时时凛冷；湿邪内阻，气血不能鼓荡血脉而成脉小；湿邪内侵则舌淡，以上种种症状皆是湿浊内盛之表现。栝楼配伍薤白可通胸中之阳，导湿浊下行，又可行气散大肠之结，故能解胸闷之症且使大便得畅，枳壳、厚朴、苏梗、会皮、桔梗、杏仁、建曲行气开泄，调节气机升降亦可加强行气祛湿之功，桂枝、薤白通阳利湿，赤苓淡渗利湿，全方共奏行气开泄、通阳利湿之功，使湿去浊退，气机得畅，自然寒热去，气得行，胸闷除，大便解。

4 结语

纵观张简斋运用栝楼薤白剂治疗外感病的医案，可以看出其文字精炼，证机明了，实有金陵医派的儒医之风。而以栝楼薤白剂治疗外感病湿浊内盛之期，更是体现其对病机的精准把握，对药性方剂的了然于胸，对张仲景及吴门孟河一派医道的熟谙，才可能做到临证处方时理法方药丝丝入扣，师古而不泥古。笔者不揣浅陋抛砖引玉，希望有更多的临床中医工作者能关注张简斋的学术思想，当然也非常期待金陵医派能更进一步的挖掘其医案及其经验，使其对当代的中医临床工作有所裨益。