提眉联合保留部分眼轮匝肌的重睑术矫正中老年上睑皮肤松弛效果分析

周水勇，陶 冶，张羽森，刘玉丽

(1.郑东诺亚一家医疗美容门诊部，河南 郑州，450000；2.郑州人民医院整形美容外科，河南 郑州，450000；3.河南整形美容医院整形美容外科，河南 郑州，450000)

上睑皮肤松弛是以“三角眼”、“八字眼”为临床表现，在中老年人群众多见[1]。不仅对患者面部美观造成影响，同时可遮挡瞳孔进而影响视力，予以合理矫正治疗是关键。临床常规单一采用去皮重睑术虽可改善上睑皮肤松弛，但切口较长且重睑线不能掩盖眼尾部分切口线，不仅术后恢复期长，而且容易导致瘢痕组织形成[2]。随着人类对美观的要求逐渐提高，单纯的去皮重睑术不能满足其需求。提眉术因能大量切除眉下上眼睑松弛皮肤，且切口隐蔽，上提上睑皮肤等特点逐渐受到临床工作者的重视，然而单一的提眉不能完全矫正上睑皮肤松弛，为此，本研究尝试将提眉联合保留部分眼轮匝肌的重睑术用于中老年上睑皮肤松弛，旨在探讨其应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者及家属同意，医院伦理委员会批准，选取我院2015年9月至2019年9月期间收治的90例中老年上睑皮肤松弛患者进行分组，按照手术方法分为对照组（n=45）和观察组（n=45）。对照组男10例，女35例；年龄40～60岁，平均年龄（45.423.20）岁；上睑皮肤松弛分型：I型20例，Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。观察组男8例，女37例；年龄42～59岁，平均年龄（45.493.10）岁；上睑皮肤松弛分型：I型22例，Ⅱ型17例，Ⅲ型6例。上述资料两组患者对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）均为非瘢痕体质；（2）均首次接受重睑治疗者；（4）年龄45～60岁者。排除标准：（1）合并眼部感染及其他眼科疾病者；（2）合并面神经瘫痪者；（3）无法完成随访过程者。

1.2 方法

手术均由同一组医生完成。对照组予以普通重睑术，观察组予以提眉联合保留部分眼轮匝肌重睑术。

普通重睑术：（1）重睑术切口设计：取平卧位，嘱患者平视睁眼，轻轻抚平上睑皮肤，在上睑内中1/3距睑缘6～8 mm处标记定点出重睑最高点，用模拟器轻压此处，嘱患者睁眼，观察重睑形态并画出下切口线，下切口线超过外眦部以后沿鱼尾纹方向延伸，斜向颞上方，使用平镊轻夹下切口线和下切口线以上上睑皮肤，使睫毛微动，钳夹范围为皮肤去除量，标记定点，多处标记定点相连后形成上切口线，上切口线弧线和切口下线的延伸处相连，以充分去除眼尾部松皮并；（2）常规消毒铺无菌巾，每侧术区注射含有1/20万盐酸肾上腺素的1%利多卡因溶液约1ml，浸润充分后切开重睑线标记的皮肤，利用眼科剪将切口线范围内皮肤和眼轮匝肌去除，适量去除切口下唇眼轮匝肌，打开眶隔，去除适量眶隔脂肪，暴露睑板前筋膜，7/0尼龙线将上睑内中1/3处切口上下缘皮肤和睑板上缘睑板前筋膜缝合固定，嘱患者睁眼观察重睑形态，同样方法缝合其它4针重睑固定线，眼尾超过外眦处切口直接拉拢缝合。立位观察重睑形态和对称性，如不对称恢复卧位拆除固定点缝线后重新缝合固定直至对称。

提眉术联合保留眼轮匝肌的重睑术：（1）提眉术切口设计：根据患者眉眼间距设计眉上（眉眼间距较小、眉下垂）或者眉下（眉眼间距较大、无眉下垂）切口，贴眉毛上缘或下缘离眉头1 cm起至眉尾画出第1条弧线，向上推拉眉毛观察重睑形态或上睑松弛改善度，标记定点，连接标记点同时在第1条弧线上方或下方画第2条弧线，两条弧线分别眉头、尾端结合以新月形形式呈现，两条弧线之间的区域即去除皮肤范围（去皮范围要较模拟最紧效果减少3～4mm）。去皮宽度最高点设定在立位上睑皮肤最松弛处。（2）保留眼轮匝肌的重睑术设计：术前患者平卧，按常规重睑术方法画出下切口线（切口线不再超过外眦向外延伸），宽度约7～8 mm，按2～3 mm去皮范围，画出上切口线，切口呈梭线；根据眼裂长度，在切口线画出约3～5处固定点，最高点位于内中1/3；（3）常规消毒铺巾，眉部局部麻醉后沿标记线顺着眉毛生长方向将皮肤切开，避免损伤其他部位毛囊，去除多余皮肤（如上眼睑较臃肿，可以去除切口范围内眼轮匝肌和少量肌肉下脂肪垫），确保眶脂肪垫上筋膜充分显露，将眼轮匝肌纤维向外上牵拉至适宜高度，在眉中外1/3交界处贯穿骨膜以1-0丝线行褥式缝合，将眉下组织固定至眶骨骨膜，同时向外上方提升并固定，皮下缝合采用5-0可吸收线，皮肤用7-0尼龙线连续缝合。（4）重睑术区局部麻醉后沿重睑设计线切开皮肤，去除切口线范围内皮肤，暴露眼轮匝肌创面，在眼轮匝肌创面中部按术前固定点位置点状去除固定点位置眼轮匝肌和眶隔，暴露睑板，对于眶隔脂肪较多的患者可去除适量眶隔脂肪，6/0尼龙线内翻缝合固定点处睑板前筋膜和切口下唇缘眼轮匝肌，共固定3～5针，同时嘱患者睁眼观察重睑形态和双侧对称性，7/0尼龙线间断缝合切口皮肤，缝合完毕后嘱患者坐起观察两侧重睑形态和对称性，如不对称恢复卧位拆除皮肤和内固定点缝合线重新缝合固定，直至对称良好。

两组患者术后切口涂抹少许红霉素眼膏并包扎24h，术后7d拆线。随访6个月。

1.3 观察指标和评价标准

（1）矫正效果[3]：术后随访6个月，效果评估为以下4项条件：1）上睑皮肤紧致，松弛改善明显2）双眼重睑对称，自然美观；3）切口瘢痕温哥华瘢痕标度法评分为1分以下者；4）眉尾上移，眉形明显改善。效果好为上述4项条件均符合，效果一般为上述4项条件有1项不符合，无效为上述4项条件均不符合。

（2）术区恢复自然时间和满意度。记录两组患者术区恢复自然时间，根据本科室自制满意度量表对两组患者满意度进行调查，其中包括切口痕迹、重睑流畅度、眼角纹、整体矫正效果4个方面，每个方面总分25分，满分100分，90分以上为非常满意，70～90分为满意，70分以下为不满意。

1.4 统计学分析

数据录入SPSS22.1软件中分析，计数资料（矫正效果）用%表示，采用χ²检验，等级资料采用秩和检验，计量资料（恢复时间等）用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 矫正效果

术后随访6个月，观察组矫正效果优于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 术后恢复情况

2.3 典型案例

案例1：刘某，女，49岁，双眼皮肤中度松弛，中外侧最重，外眼角下垂，呈“三角眼”形态，右眼多重睑伴轻度眼窝凹陷，双眼轻度上睑下垂，提眉矫正通过保留部分眼轮匝肌形成新重睑，同时术中行眶隔膜残端前徙术使双眼角膜暴露度提升，更加有神。

案例2：王某，女，45岁，双眼皮肤中度松弛，肿泡眼，双眼假性上睑下垂，提眉术中去除去皮区眼轮匝肌和部分眉下脂肪垫，通过保留部分眼轮匝肌形成重睑，同时去除部分眶隔脂肪，肿泡眼改善，术后双眼角膜暴露度提升，皮肤紧致，重睑形态自然。

案例3：马某，女，43岁，双眼皮肤重度松弛，外眼角下垂，典型“三角眼”，双眼窝轻度凹陷，完善检查后通过提眉大量去皮矫正上睑皮肤松弛，通过保留部分眼轮匝肌的重睑术形成重睑，术后“三角眼”形态改善明显。

3 讨论

机体的不断衰老会引起眉、眼皮肤因缺乏支撑而出现松弛，上睑皮肤松弛是由于皮肤和肌肉的退行性改变，眼睑皮肤失去弹性，睑板前联合筋膜松弛等诸多因素共同导致[4，5]，上睑松弛不仅影响眉眼部美观，甚至影响眼部功能。重睑术不但能够矫正上睑松弛，还能形成重睑，增加角膜暴露度，使眼部恢复年轻样外观，成为以往临床常规采用术式。然而中老年人因上睑普遍存在中重度的皮肤松弛，临床通常为了矫正这种松弛，会设计较长的重睑切口，进而导致部分切口无法通过重睑线隐蔽，甚至发生瘢痕增生而造成患者满意度下降。而如果手术中切除皮肤较少，虽然没有上述问题，但松弛矫正不充分，随着消肿，重睑中外侧宽度下降，使重睑成前宽后窄的八字畸形而影响美观。另外上睑皮肤特点是靠近眉部皮肤较靠近睑缘皮肤要厚，同时上睑皮肤松弛是以眉弓和额部松弛为解剖学原理而出现的临床表现[6]，其原因包括以下几个方面：（1）上睑上提时因皮肤失去弹性导致不能与眼轮匝肌直接接触而形成假性下垂；（2）眉脂肪垫在重力作用下下滑；（3）额肌、眼轮匝肌紧张度随着年龄增长呈降低状态，进而减弱额肌对眉的上提作用[7]。单一去皮重睑术大量去除睑缘附近的相对较薄的皮肤，将靠近眉部较厚的皮肤留下，术后形成眼部形态臃肿，重睑不自然同时不能通过时间恢复，这也是笔者认为中老年人行单一重睑术之后满意度较低的因素。另外，单一重睑术由于手术中去皮时大量修剪眼轮匝肌，切断切口处眼轮匝肌，进而严重破坏局部的微循环，导致术后恢复期较长，对于恢复能力较差的中老年人恢复期会更久，降低满意度。为此，转变手术方式具体重要意义。保留部分眼轮匝肌的重睑术，手术中保留了切口处部分眼轮匝肌，对术后的恢复有很大的促进作用，笔者观察到一般2～3周即可恢复自然，属于微创重睑。

表1 两组患者矫正效果比较（n，%）

表2 两组患者满意度比较

图1 典型案例1，1a 术前；1b 术后即刻；1c 术后半年（微信随访）

图2 典型案例2，2a 术前；2b 术后即刻；2c 术后半年（微信随访）

图3 典型案例3，3a 术前；3b 术后即刻；3c 术后半年（微信随访）

随着年龄增加，眶周组织在重力及皱眉肌、眼轮匝肌的共同作用下导致上睑皮肤松弛，提眉术是将眉毛周围皮肤部分切除，通过固定眼眶上部脂肪垫，从解剖学角度对上眼睑皮肤松弛进行矫正，上提上睑皮肤，恢复正常眉弓，避免上眼睑臃肿不自然。另外，可根据患者情况切除肌肉，同时收紧缝合，使皮肤张力降低，避免术后瘢痕出现[8]。提眉术能够很好的矫正上眼睑中外侧的皮肤松弛，而且手术切口隐蔽，恢复期短，术后拆线后恢复一定时间即刻描眉，后期纹眉，可以很好很快的掩盖手术切口，所以对于中老年人单纯的提眉手术即可改善上睑松弛，从而达到患者的求美需求。然后部分患者上睑不仅有松弛同时合并重睑的不对称、多重睑、上睑下垂、上睑内侧皮肤一定程度的松弛和上睑缘的皮肤松弛等情况，单独予以提眉手术往往不能达到美化上眼睑的效果，甚至提眉后由于皮肤的绷紧，造成一些被松弛掩盖的情况，多重睑和重睑不对称暴露出来，造成患者的不满。

提眉和重睑具有互补的手术优点，提眉对上睑中外侧的松弛改善非常好，但对上睑内侧的松弛改善有限；重睑对有上睑内侧的松弛改善效果较好，但对上睑中外侧的松弛改善效果和切口的隐蔽度上无法和提眉术相媲美。联合两种手术，通过提眉手术矫正上睑中外侧的松弛，通过重睑矫正内侧松弛，同时矫正睑缘处松弛，形成自然重睑，并可以提高角膜暴露度，最大程度美化上睑形态，使顾客的求美诉求得到最大化的满足。由于提眉术后，上睑松弛已经改善，如果没有上睑提肌等需要全部切开才能解决的问题，再行全切重睑术已没有必要，保留部分眼轮匝肌的重睑术，术中去皮后去除部分眼轮匝肌用来内固定形成重睑，保留部分眼轮匝肌，创伤偏小，无论后期恢复速度，重睑自然度都远优于通过单纯传统全切矫正上睑皮肤松弛。对于思想偏保守的中老年人，术后重睑的自然度非常重要，笔者发现几例通过联合术式矫正上睑松弛的中老年人，术后虽然两侧重睑存在轻微的不对称，但重睑很自然，所以满意度仍然很高。

另外，笔者之前提到普通重睑术矫正上睑皮肤松弛，术后患者对重睑形态不满意的其中最多的一点就是不自然的问题，而且不自然持续的时间很长。由于手术中切除了大量皮肤上睑两者联合手术，在去皮量和重睑对称性的把控上，存在一定难度，为此术中操作一定要精细，严格控制出血量，以提高矫正效果。

综上所述，提眉联合保留部分眼轮匝肌的重睑术矫正中老年上睑皮肤松弛效果确切，恢复速度快，术后重睑自然度好，满意度高，值得推荐。