三种微创术式联合治疗腋臭的临床观察

王永翔 ，祝 杏，于洪岩，陈志芳，马淑娟，燕晓姣，谢 斐

（）1.甘肃省第二人民医院/西北民族大学附属医院整形外科，甘肃 兰州，730000；2.西北民族大学医学院，甘肃 兰州，730000）

腋臭就是人们常说的“狐臭”，是多汗症和臭汗症的统称，是临床上的一种常见病。传统腋臭的治疗是沿腋毛边缘梭形手术切除皮肤及皮下组织，术后需要限制上肢活动，疤痕大，复发率高，近几年发展的微创方法有微波治疗、电灼术、激光治疗、修剪术、剥离术、搔刮术、负压抽吸术，高频电灼术[1,2]。修剪术、剥离术比较传统切口减小，但仍需要切开皮肤手术，达不到真正微创治疗，单纯负压抽吸对真皮和皮下脂肪交界处的汗腺很难抽出[3]。2016年4月～2019年4月我们采用微波、刮吸、搔刮三种微创术式联合治疗腋臭80例，疗效肯定，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

80例患者中，男28例，女52例；年龄14-42岁(24.95.7)，所有患者为初次治疗。严重程度：轻度2例，中度40例，重度38例。

腋臭的严重程度按照评分法[4]（表1）。患者自评：0分为没有异味；1分为剧烈活动后鼻子靠近腋窝偶尔能闻到异味，不影响社交活动；2分为鼻子不靠近腋窝能闻到异味，自己认为影响社交活动；3分为时刻能闻到异味，自认为严重影响社交活动。

医生评估：由2名固定医生评估：0分为没有异味；1分为只有用纱布擦拭腋窝后纱布上偶尔有异味；2分为检查时腋窝暴露可闻到异味；3分为不暴露腋窝在患者身旁或者更远距离可闻到异味。

1.2 手术方法

①术前常规准备：腋毛边缘1cm标出梭形治疗范围（图1）；②患者取平卧位，双上肢外展上举屈肘抱头，充分暴露腋窝，常规消毒铺巾，2%利多卡因50ml1：1000盐酸肾上腺素0.3ml生理盐水300ml进行局部肿胀麻醉；③微波治疗：爱尔博VIO100C柔和微波模式，输出功率为15W，3mm长针状头（图2中标记3）逐个毛孔微波治疗，深度为3mm，治疗部位有组织爆破声为止，持续时间为2～3秒,；④汗腺刮吸：吸脂器（XYQ-2型吸脂器，北京科仪真燕山医疗技术有限公司），负压0.04Kpa；在梭形标记线前臂侧最远端（图1-A）和腋窝上壁中点处（图1-B）分别切开3mm切口，直径2.5mm刮吸针，针头处通过打磨加工成凹面的双侧孔（图2中标记1），侧孔朝向真皮层方向，由皮下脂肪层扇形走向抽屉样来回刮吸，直至皮肤出现散在紫色，异味消失。⑤按照刮吸走向用刮匙（图2中标记2）搔刮皮下脂肪层和真皮层交界处，直到刮匙勺中没有脂肪纤维组织。⑥5-0可吸收线缝合小切口，术后紫草油纱布紧贴创面后常规辅料覆盖，双侧腋窝绷带“8”字加压包扎48小时后暴露腋窝，每天涂抹复方多粘菌素一次。⑦术前、术后在标记线内取3mm-5mm大小皮肤全层送病理观察汗腺，刮吸液中随机取脂肪纤维组织送病理观察汗腺。

1.3 术后随访

①并发症随访：术后两周内随访患者创面有无创面感染、皮肤坏死、皮肤不平整、腋窝脓肿、有无疤痕增生；②疗效随访：术后1月、6月、12月疗效评估。

2 结果

表1 异味程度评分

图1 术区标记范围和刮吸进针部位

图2 刮吸针、刮匙、微波电极

图3 术后1 月随访创面平整

图4 术前病理检查大小汗腺分布情况

图5 联合术后病理检查汗腺消失

图6 刮吸出的组织中病理检查大小汗腺

2.1 术后并发症

80例患者皮肤感染坏死2例（2.50%）3侧，其中1例二次清创缝合后疤痕愈合，1例换药后疤痕愈合；皮肤条索状赘皮样不平整1例（1.25%）2侧；腋窝脓肿1例（1.25%）2侧，穿刺引流后创面疤痕愈合；刮吸腋窝上壁进针部位小蒂瘢痕疙瘩1例（1.25%）2侧，1年后蒂部切除后愈合；75例患者腋窝没有疤痕增生，皮肤平整（图3）。

2.2 病理检查

80例患者术前术后标记线中心部位随机取全层皮肤组织、抽出组织中随机取纤维脂肪组织检查汗腺。术前80例（100%）病理检查真皮层毛囊周围见皮脂腺，小汗腺主要位于真皮与皮下脂肪交界处，大汗腺主要位于皮下脂肪层，在真皮层可见散在大、小汗腺（图4）；术后皮下脂肪层76例（95.00%）未见汗腺（图5），4例（5.0%）有散在汗腺；术后真皮与皮下脂肪交界处68例（85.00%）未见汗腺，12例（15.00%）有散在汗腺，但明显减少；术后真皮层40例（50.00%）有小汗腺、42例（52.50%）有皮脂腺；术后随机送检抽吸组织80例（100.0%）病理可见大量大、小汗腺（图6）。

2.3 疗效随访按照术前评分法[4]

治愈：评分0-2分；有效：评分3-6分；无效：7-9分。

术后1月随访：80例160侧全部为治愈。

术后6月随访：80例160侧中有75例（93.75%）150侧为治愈；5例（6.25%）8侧为有效，其中4例为重度，1例为中度；无效0例。

术后1年随访：80例160侧中有74例（92.50%）148侧为治愈；6例（7.50%）

5侧为有效，其中5例为重度，1例为中度；无效0例。

3 讨论

腋臭的发病机制目前尚未阐明，多数学者认为腋臭的发生主要与腋窝部的大汗腺密切相关,也有学者认为腋窝大汗腺、小汗腺、皮脂腺分泌物被腋窝部的细菌分解，从而产生异味[3]。另外对腋窝汗腺分布的层次尚无统一意见[5,6],Beer等[7]通过免疫组织化学方法定位汗腺分布发现大汗腺位于皮下脂肪层中,而非真皮层中。李菊妹等[8]报道见部分患者大汗腺分布可超出腋毛边缘2-3 cm，认为与腋臭相关的汗腺至少在距离腋毛边缘1cm范围内，是造成腋毛边缘梭形切除复发的主要原因。

因为对腋臭发生的原因认识不统一，大小汗腺在皮肤层分布认识不统一，与腋臭相关的汗腺在腋窝部位分布范围认识不统一，所以目前治疗腋臭创伤最小、复发率最低的术式仍在研究。传统的沿腋毛边缘梭形手术切除后限制上肢活动，恢复慢，疤痕大，复发率也高。针对真皮层汗腺皮脂腺治疗的微创方法有微波治疗、电灼术、激光治疗。针对真皮深层和皮下脂肪交界处、皮下脂肪层的微创手术有修剪术、剥离术、搔刮术、微创负压抽吸术[1,4]。修剪术、剥离术比较传统切口减小，但仍需要切开皮肤手术，达不到真正微创治疗，单纯负压抽吸对真皮和皮下脂肪交界处的汗腺很难抽出[4]。因此单纯任何一种手术方式很难达到根治腋臭的效果。近几年两种术式联合治疗的方法有修剪联合搔刮、负压吸引联合修剪、负压吸引联合搔刮等，修剪需要有切口，负压吸引联合搔刮没有治疗真皮层的汗腺和皮脂腺[1，9]。

我们用三种微创方法联合，第一步3mm长微波针逐个毛孔治疗毛囊周围的皮脂腺和真皮层汗腺，第二步直径2.5mm有凹面的双控吸脂针刮吸真皮和皮下脂肪层交界处、皮下脂肪层大小汗腺，第三部刮匙搔刮真皮和皮下脂肪层交界处残留汗腺。治疗范围在腋毛边缘1cm。同时术前、术后、刮吸出组织病理检查大小汗腺分布情况。80例患者术前病理检查发现小汗腺主要位于真皮与皮下脂肪交界处，大汗腺主要位于皮下脂肪层，在真皮层偶见散在大小汗腺。采用微波、刮吸、搔刮微创治疗术后皮下脂肪层76例未见汗腺，术后真皮与皮下脂肪交界处60例未见汗腺，术后随机送检刮吸组织中可见大量大小汗腺，说明三种微创手术联合能够治疗真皮和皮下脂肪交界处，皮下脂肪层的大小汗腺能够被破坏抽出，同时每个毛孔逐步微波治疗能够破坏毛囊周围的皮脂腺和真皮层汗腺。李菊妹等[8]认为与腋臭相关的汗腺至少在距离腋毛边缘1cm范围内，该方法避免了传统切除方法因切除范围大，术后张力大，伤口不愈合，伤口感染的缺点，可对腋毛周围超过1cm的范围的汗腺治疗，我们治疗的范围是腋毛周围1cm。达到彻底治疗腋臭的目的。

80例患者术后共有5例（6.25%）患者出现了并发症，中央皮肤坏死2例3侧，皮肤条索状赘皮样不平整1例3侧；腋窝脓肿1例2侧，刮吸腋窝上壁进针部位小蒂瘢痕疙瘩1例2侧。5例并发症经过治疗后创面疤痕愈合，没有影响腋臭治疗效果。

80例患者术后1月、6月、12月个随访疗效一次。1月随访所有患者异味消失，6月随访有75例异味消失，1年随访有74例异味消失。6月到12月新增1例没有治愈患者，说明术后复发时间在6月内。80例患者治愈率74例92.5%。6例没有根治的患者中术前评分5例为重度患者，说明术前异味越重越不容易根治。

综上所述，微波、刮吸、搔刮三种微创方法联合治疗腋臭，对真皮层、真皮层和皮下脂肪交界处、皮下脂肪层汗腺，以及对腋毛边缘1cm以外的汗腺广泛治疗，弥补了单一术式以及两种微创联合术式治疗汗腺层次和范围不全面的缺点。术后治愈率高，不需要限制上肢活动，恢复快，不影响日常生活，近期和远期并发症低。临床上值得推广应用。