三瓣吻合矫正术与提上睑肌缩短+翼状韧带悬吊术治疗重度上睑下垂患者的疗效比较

朱志娟，任 娟，宋凤敏

（郑州华领医疗美容医院 美容外科，河南 郑州，450000）

重度上睑下垂是眼科常见疾病，发病率约为0.18%，会遮盖瞳孔，影响视觉功能及美学效果，甚至导致剥夺性弱视，严重降低患者生活质量，临床应积极采取手术治疗[1]。提上睑肌缩短翼状韧带悬吊术是根据提上睑肌肌力大小，对脸睑处肌肉进行提举悬吊、缩短固定，能在一定程度上改善上睑下垂[2]。三瓣吻合矫正术利用三瓣吻合重叠，能增强提上睑肌收缩力，且不会破坏其生理结构，利于提升手术效果[3]。本研究选取我院重度上睑下垂患者96例，旨在探讨三瓣吻合矫正术与提上睑肌缩短翼状韧带悬吊术的治疗效果比较。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院重度上睑下垂患者96例（2018年5月～2019年5月），按照随机数字表法分为A组、B组，各48例，均为单侧。A组男24例，女24例；年龄18～44岁，平均（32.595.64）岁；矫正视力0.2～0.8，平均（0.510.13）。B组男25例，女23例；年龄18～45岁，平均（32.015.72）岁；矫正视力0.2～0.8，平均（0.480.12）。两组基线资料（性别、年龄、矫正视力）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：平视时上睑缘下垂遮盖全角膜或超过角膜一半；提上睑肌肌力为1～4mm；Bell征阳性，眼球活动自如；额肌功能完好；均签署知情同意书。（2）排除标准：因皮肤松弛、下颌-瞬目现象、Horner综合征、全身病变或神经系统障碍等其他原因引起的下垂；上直肌无功能或重症肌无力；合并眼部外伤、斜视、感染；1年内注射过A型肉毒毒素；面神经麻痹。

1.3 方 法

两组均按照1：1比例混合0.75%布比卡因、2%利多卡因，然后加入至1：10肾上腺素混合均匀，进行局部麻醉。A组采用三瓣吻合矫正术治疗，取上睑重睑线处做切口，进行眼轮匝肌后间隙浸润麻醉，向上分离暴露眶隔至眶上缘处，并注意保护眶隔前壁；于眶隔表面做梯形瓣，保证其位于睑板上缘处；全层切开眶隔，与睑板上1.5cm处将眶隔膜横行打开，使切口两侧斜行转至下方，形成眶隔膜瓣；经眶隔处向上方分离额肌瓣，并于眶下缘处横切额肌止点纤维，由此向上分离额肌间与额部皮肤、骨膜间与额肌；分离高度为眉上缘1cm，宽度2cm，并保证筋膜及眉部额肌能在骨膜表面处移动；外翻眶隔筋膜瓣暴露其与提上睑肌结合处，并经眶隔内隧道将额肌筋膜瓣下移，插入提上睑肌健膜与眶隔筋膜瓣之间，于外、中、内处均做贯穿横行褥式缝合，保证其重叠吻合固定，且不可穿透睑结膜；缝合时先打结，并保证睁眼平视时额肌收缩提起上睑，并调整缝线松紧度及位置，保证上睑缘位置高于对侧1mm左右；缝合重睑切口，包扎额部，涂抹抗生素眼膏并包扎。B组采用提上睑肌缩短翼状韧带悬吊术治疗，进行上睑皮下浸润麻醉，根据上睑下垂对侧眼重睑设计手术切口，切开后进行钝性分离，将部分眼轮匝肌切除，打开眶隔，除去脱出脂肪，翻转上脸睑，注射少量麻药与穹隆部，于上穹隆部内外眦均做垂直切口，将结膜下组织水平分离形成隧道，并放置橡胶条，提起睑板上缘、提上睑肌，并切断，自下向上分离至翼状韧带暴露；将翼状韧带外中内及缩短的提上睑肌做褥式缝合，活结固定于睑板深度2/3～3/4、垂直中点处；调整缝线保证上睑缘置于角膜上缘处，保持自然弧度；缝合切口，并将缝线挂在睑板结扎，使睑缘轻度外翻；并涂抹抗生素眼膏至结膜囊内，包扎术眼。

1.4 疗效评估标准

显效：上睑下垂矫正，平视时上睑缘于角膜上1～2mm，睑缘与重睑弧度自然，未出现睑裂闭合不全；有效：上睑下垂明显改善，上睑缘于瞳孔上缘＞1mm，弧度比较自然，闭睑不全＜2mm；无效：未达到上述标准。显效、有效计入总有效。

1.5 观察指标

（1）疗效。（2）术前、术后3个月两组眼睑生理功能（上睑活动度、眼睑闭合时睑裂高度）。（3）术前、术后3个月两组美学效果评分，包括双眼睑宽度对称、双眼睑高度对称、上睑轮廓，总分均为0～3分，分数越高美学效果越高。（4）典型病例。

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以()表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗 效

A组26例显效，20例有效，2例无效；B组24例显效，16例有效，8例无效。A组总有效率95.83%（46/48）高于B组83.33%（40/48），差异有统计学意义（χ2=4.019，P=0.045）。

2.2 眼睑生理功能

术后3个月A组上睑活动度大于B组，眼睑闭合时睑裂高度小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 美学效果

术后3个月A组双眼睑宽度对称、双眼睑高度对称、上睑轮廓美学效果评分高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 典型病例

（1）A患者女性，年龄32岁，术前右眼重度上睑下垂，遮盖瞳孔，见图1；采用三瓣吻合矫正术治疗后即刻，上睑下垂发生明显改善，见图2；术后3个月两个眼睑高度对称，见图3；该患者宽度对称评分2.79分，高度对称评分2.73分，上睑轮廓评分2.81分。（2）B患者男性，年龄25岁，术前左眼重度上睑下垂，见图4；采用三瓣吻合矫正术治疗后即刻，眼睑下垂不明显，见图5；术后3个月双眼高度、宽度均对称，见图6。

3 讨 论

重度上睑下垂是临床常见先天畸形，由于动眼神经发育障碍，提上睑肌与Muller平滑肌功能不全或丧失，导致上睑下垂且＞4mm，会导致剥夺性视弱或屈光不正，常收缩额肌提高上睑缘位置，不仅影响眼睛功能及外观，且会危及颈椎发育[4]。临床应采取措施积极矫正，治疗目标为恢复视觉功能，改善美观效果，提高患者生活质量及生命完整性[5]。

临床治疗重度上睑下垂术式多分为2类：（1）改善额肌力量，通常采用额肌瓣悬吊术，利用额肌收缩抬高眼睑，增加眼睑自然度及活动度，高传文[6]等学者研究表明，额肌筋膜瓣悬吊术矫正先天性中重度上睑下垂虽效果明显，但仍具有一定局限性；主要由于术后提举上睑动作为直线向上，与生理上提上睑肌作用力方向不一致，不符合生理解剖学要求，应用于重度上睑下垂会导致眼睑外翻、眼眶变浅，美容效果欠佳[7]。（2）修复提上肌力，通过增强提上睑肌肌力，维持肌肉原有运动及行走方向，更加符合人体生理学功能，治疗效果显著。提上睑肌缩短术通过剪断提上睑肌内外角并进行游离，缓解提上睑肌与周围组织牵拉，提举上睑肌肉，增强上睑肌力量，并进行缩短固定至睑板[8]；配合翼状韧带悬吊术能利用翼状韧带中平滑肌、胶原、弹力纤维，进一步提高提上睑肌肌力，增加上睑活动度[9]。但重度上睑下垂患者大部分提上睑肌缺损或发育不全，甚至支配提上睑肌的中枢性或周围性神经缺损，与翼状韧带悬吊术结合能取得满意治疗效果，但对眼睑生理结构具有一定破坏性，临床仍需发掘新型有效方案，既能保证治疗及美观效果，且对机体损伤较小。

表1 两组眼睑生理功能比较(，mm)

表1 两组眼睑生理功能比较(，mm)

表2 两组美学效果比较(，分)

表2 两组美学效果比较(，分)

图1 A 患者术前

图2 A 患者术后即刻

图3 A 患者术后3 个月

图4 B 患者术前

图5 B 患者术后即刻

图6 B 患者术后3 个月

李凯[10]等学者研究表明，三瓣吻合矫正术应用于重度上睑下垂能有效改善上睑肌肌力及眼睑生理功能，保证理想美学效果，效果优于提上睑肌缩短翼状韧带悬吊术，可作为其首选治疗方案。基于此，本研究采用三瓣吻合矫正术，结果显示A组总有效率95.83%高于B组83.33%，术后3个月A组上睑活动度大于B组，眼睑闭合时睑裂高度小于B组（P＜0.05），提示与提上睑肌缩短翼状韧带悬吊术比较，三瓣吻合矫正术治疗重度上睑下垂效果显著，能改善眼睑生理功能。（1）三瓣吻合矫正术通过提上睑肌腱膜瓣、眶隔筋膜瓣、额肌瓣进行重叠吻合，减少单一悬吊缝合时因张力较大导致组织撕脱降低手术效果，增加术后上睑下垂复发率，增强提上睑肌收缩力，利用自然收缩力直接提举上睑，效果稳定持久，形态自然[11]；（2）三瓣吻合矫正术能改善提上睑肌肌力，从而降低眼睑闭合时睑裂高度，同时额肌弹性较好，受神经支配，符合眼睑生理功能，能提高上睑活动度[12]。本研究还采用双眼睑高度对称、宽度对称、上睑轮廓对手术美容效果进行评估，结果显示术后3个月A组美学效果评分均高于B组（P＜0.05），说明与提上睑肌缩短翼状韧带悬吊术比较，三瓣吻合矫正术治疗重度上睑下垂能提高美学效果。分析其原因为：（1）三瓣吻合矫正术中不剪开两侧额肌筋膜瓣，不会破坏睑板及提上睑肌解剖生理结构，能利用额肌自然收缩带动提上睑肌提起上睑，避免单纯额肌瓣悬吊术引起的上睑迟滞，改善美学效果[13]；（2）三瓣吻合矫正术只牵拉额肌瓣至提上睑肌与眶隔膜结合部缝合，能保护眶上切口处神经血管，不破坏解剖生理功能，牵拉部位较少，并利用额肌自然收缩，减少下移组织量，能避免上睑迟滞、脸部臃肿，更符合生理特点，从而改善美观效果；（3）三瓣吻合矫正术是利用额肌瓣带动提上睑肌上提，提上睑肌与额肌收缩时形成合力，能改善单纯额肌瓣悬吊术中额肌垂直向上力量，且前层眼匝轮肌具有后压作用，因此提上睑肌运动更符合上睑生理性运动，避免发生眼球分离、睑内外翻现象，重眼睑线与睑缘外形自然，矫正效果满意[14]；（4）三瓣吻合矫正术额肌膜瓣下移距离较短、眉额肌分离面积较小，不破坏神经血管束（支配额肌）与面神经额支（额肌筋膜瓣），保留额肌收缩功能，防止术后眼睑下垂再次发生，增强美容效果；（5）经典额肌筋膜瓣分离面积大约为1.8cm×2.0cm，而三瓣吻合矫正术面积只有1.8cm×1.0cm，明显减小面积，分离过程较为简单，术中出血量较少，创伤性较小，能降低额肌分离难度，同时符合美容微创的目的[15]。另外本研究中2例典型病例，均经三瓣吻合矫正术治疗后，双眼高度、宽度均对称，上眼睑遮挡瞳孔均消失，视觉效果恢复正常，其美观性较好。此外，术中应注意：（1）术前可采用美蓝于鼻根部做水平线，保证与健康眼睑平视时睑缘高点处于同样水平线，手术过程中保证眼睑缘高点落于直线上，然后固定眼睑位置；（2）眉上方额肌瓣的游离范围应尽量控制在1.5cm以上，保证额肌瓣存在一定移动度，剥离时注意保护眶上神经血管，减少对正常组织损伤，进一步提升美观度与治疗效果；（3）眉部可利用辅助切口减少血肿形成，会压迫眼球，影响视觉，应及时处理。