改良眼轮匝肌缩短术治疗退行性下睑内翻伴眼睑松弛

2021-07-02兰延华赵超峰李梦亚

中国医疗美容 2021年5期

兰延华，赵超峰，李梦亚

（汝州市骨科医院整形外科，河南汝州，475000）

退行性下睑内翻伴眼睑松弛为常见眼科疾病[1]，多见于中老年人群[2]，其主症为闭合眼睑时下眼睑缘内翻，睁眼时眼睑无法恢复到正常位置，需轻轻牵拉复位，同时伴异物感、流泪、畏光等多个不适症状，若不及时干预，随病情进展，可引发并发症，下降视力[3]。退行性下睑内翻伴眼睑松弛主要治疗方式为手术治疗，其利用切适量眼轮匝肌纤维、多余松弛皮肤恢复眼部外观[4]。常规眼轮匝肌缩短术为临床主要治疗术式，其治疗效果已得到临床认同，但术后下睑内翻的复发率高，且患者外观满意度较差[5]。故需优化治疗术式。近几年，笔者结合以往临床经验，改良常规眼轮匝肌缩短术，同时应用于临床治疗中，为确认其效果，本研究选取我院98例患者分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2019年8月～2020年12月退行性下睑内翻伴眼睑松弛者98例，依治疗方案不同分改良组、常规组，各49例。改良组：男性25例，女性24例，年龄51～79岁，平均（65.376.81）岁，病程13～25个月，平均（19.38±2.72）个月，术眼位置为左眼27例、右眼22例。常规组：男性23例，女性26例，年龄51～78岁，平均（64.52±6.65）岁，病程12～25个月，平均（18.97±3.01）个月，术眼位置为左眼24例、右眼25例。两组年龄、性别、病程、术眼位置等一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究已通过我院伦理委会审核。

1.2 纳入标准及排除标准

诊断标准：通过下睑复位与牵拉、内外眦韧带、下睑脂肪膨隆状况以及皮肤松弛度等检查诊断为退行性下睑内翻伴眼睑松弛者。

纳入标准：具备手术治疗指征者且拟行手术治疗者；无下眼睑内翻治疗史者；知情本研究，且签订同意协议书者；均为单睑病变者。

排除标准：先天性、痉挛性、瘢痕性等下睑内翻者；伴有眼部感染或全身感染者；有眶周外伤或眼睑外伤病史者；有其他眼部手术治疗史者；麻醉禁忌证者；严重认知障碍或精神障碍而无法评估者；无法准确描述主诉者；伴有凝血系统功能异常者；伴有心、肾、肝等重要脏器功能异常而无法耐受手术者。

1.3 方法

术前行常规泪道冲洗，使用妥布霉素滴眼液进行滴眼。

常规组行常规眼轮匝肌缩短术治疗。采用平卧体位，消毒铺巾后，滴奥布卡因眼液于结膜囊表面麻醉，利多卡因（2%）行下眼睑局麻；于距眼睑缘约2 mm取和眼睑缘平行横切口，后实施皮下剥离，分离出宽度约8 mm眼轮匝肌，取6-0双针可吸收缝合线由后向前穿过睑板下缘分离出眼轮匝肌，两针间距约6～8 mm；中间4 mm眼轮匝肌剪除后实施结扎缝合，并切除眼睑中松弛和多余皮肤；取6-0无损伤缝线行间断式缝切口；术后用抗生素眼膏，并适当行加压包扎，每天换1次药，术后1周左右拆线。

改良组行改良眼轮匝肌缩短术治疗。采用平卧体位，消毒铺巾，局麻与表面麻醉方法和常规组一致；叮嘱患者眼睛注视头顶方向，于下泪小点外缘距眼睑缘约2 mm位置取平行眼睑缘横切口，且切口长度到外眦且延伸4 mm左右；使用止血钳钝性分离长约15 mm、宽约6 mm眼轮匝肌，持续朝下分离至眼眶下缘，露睑板下缘、眶隔等组织；横行剪开眶隔，露眶内脂肪，用弯血管钳夹住膨隆多余脂肪组织并剪除，电凝止血；依眼轮匝肌松弛情况预估缩短长度，朝中间折叠和缩短眼轮匝肌，2把蚊式止血钳夹眼轮匝肌2端固定；6-0双针可吸收缝合线套环缝缩短眼轮匝肌，睑板下缘进针，经眶隔、下睑缩肌、睑板下缘潜行出针，肌肉处结扎，可见眼轮匝肌缩短、下移，实施水平褥式内翻缝合法固定缝合眼轮匝肌于睑板下缘与下睑缩肌间；叮嘱眼睛注视头顶方向，镊子轻夹皮瓣外上角，用亚甲蓝于眼睑缘与皮肤表面投影位置划线，后剪除适量皱襞以维持眼睑缘处于正常位置；取6-0无损伤缝线间断式缝切口；切口术后处理同常规组。

1.4 观察指标

统计比较术后3个月2组临床疗效，标准如下[6]：睫毛、泪点、下眼睑复常，未畏光、流泪、异物感等刺激征为痊愈；泪点与下眼睑位置复常，睫毛无法接触角结膜，未产生畏光、流泪表现，睁眼时偶有下眼睑外翻为有效；下眼睑内翻，泪点轻度移位，眼睫毛能触及角结膜，异物感、畏光流泪等无变化为无效。总有效率为有效率、痊愈率之和。

统计对比术前、术后3个月2组眼部症状情况，依眼表疾病指数量表（OSDI）[7]评估畏光、刺激感、异物感、流泪等变化，每项0～4分，分值越高则症状越严重。

统计对比两组并发症状况，即眼睑外翻率、睑球分离率、外眦部囊肿率、眼局部组织淤积率等总和。

统计比较2组外观满意度，经患者自我评估，分满意、一般满意、不满意。满意率与一般满意率之和为外观满意度。

1.5 统计学方法

SPSS22.0软件处理，计量资料行Bartlett方差齐性检验、Kolmogorov-Smirnov正态性检验，确认均具备方差齐性、近似服从正态分布，以()表示，组间对比行独立样本t检验；计数资料以n(%)表示、χ2检验；双侧检验，P＜0.05差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

改良组总有效率为95.92%，高于常规组83.67%（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

2.2 症状积分

术前两组异物感、刺激感、畏光、流泪积分对比，差异不明显（P＞0.05）；术后3个月改良组异物感、刺激感、流泪、畏光积分少于常规组（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组术前、术后3个月眼部症状积分对比(，分)

注：与同组术前对比，aP＜0.05

2.3 外观满意度

较常规组73.47%。改良组外观满意度97.96%显著升高（P＜0.05），具体见表3。

表3 两组外观满意度比较[n(%)]

2.4 并发症

改良组并发症发生率2.04%少于常规组16.33%（P＜0.05），具体见表4。

3 讨论

3.1 退行性下睑內翻伴眼睑松弛的流行病学及解剖学特征

眼睑内翻为睑缘朝内侧翻转使睫毛与皮肤、角结膜接触引发刺激症状[8]，其在老年人群中患病率达2.1%[9]；可分成4个类型，即退行性睑内翻、先天性睑内翻、痉挛性睑内翻、瘢痕性睑内翻，其中退行性睑内翻为临床中最为常见类型[10]。退行性下睑内翻多伴有眼睑松弛，其原因[11]为：①老年人群皮肤松弛，可致眼睑松弛，同时松弛内外眦韧带，降低眼睑水平张力，下调正常眼睑支撑能力；②老年患者的眶隔脂肪出现萎缩与眼球内陷，致球后支持组织缺乏，从而引发睑内翻；③下睑缩肌（即下睑板肌、睑筋膜囊）变薄或者断裂引发垂直张力下降；④睑板前眼轮匝肌出现重叠内卷，使睑板前的眼轮匝肌力量增强，致睑缘朝内翻转；影响睑缘稳定性，使眼睑失去眼球正常支撑，最终引发眼睑内翻。

3.2 理想手术的标准

退行性下睑內翻伴眼睑松弛理想术式为恢复眼睑位置、功能至正常范围同时，重建下眼睑垂直方向与水平方面力量，使其处于平衡状况[12]。

3.3 常见术式介绍及评价

退行性下睑內翻伴眼睑松弛临床主要治疗方式为手术[13]，常见术式包括单纯眼睑皮肤切除术、缘间切开缝线术、单纯眼轮匝肌切除术以及眼轮匝肌折叠缩短术等，均可一定程度改善临床症状，但由于均单一解剖因素予以矫正，而当其他因素占据主导作用时，极易复发睑内翻，导致患者需进行二次手术，增加患者生理、心理、经济负担，在临床应运用中均具有一定限制[14]。单纯眼睑皮肤切除术、缘间切开缝线术、单纯眼轮匝肌切除术以及眼轮匝肌折叠缩短术均忽略睑板位置维持一个重要结构，即下睑缩肌；下睑缩肌和眼轮匝肌呈相互拮抗效果，一旦出现显著松弛延长时，张力缺乏，眼轮匝肌作用可引发眼睑朝内翻转，因此针对眼睑结膜显著松弛的下睑内翻时，应重点强化下睑缩肌功能[15]。

3.4 眼轮匝肌在疾病进展中的意义及常规术式的原理，手术弊端

以往眼部整形术中仅重视眼部形态与皮肤松弛度，多采用剪除多余皮肤后实施局部皮瓣转移方式来改善外形等，而部分患者效果欠佳。重睑者的眼轮匝肌的肌束完全止在内眦韧带处，肌肉张力适中，且下缘弧线为弓状[16]，而重睑伴内眦赘皮患者的眼轮匝肌的部分肌束止于内眦韧带，还有部分止在泪前嵴，具备强肌肉张力，且下缘弧线为浅弧状，此外，内眦部产生窄形的蹼状肌束[17]；单睑伴内眦赘皮者的眼轮匝肌的部分肌束止于内眦韧带、另一部分止在下睑部的眼轮匝肌，具有较高肌肉张力，下缘弧形为浅弧状，而内眦部产生半环状的蹼状肌束；单睑者的眼轮匝肌的睑部肌束较肥厚，且弧度不显著[18]；此外，眼轮匝肌内眦部止于内眦韧带，另一部分延伸向下并止在眶内侧缘下部，为弦状。眼轮匝肌肥厚者多合并皮下脂肪肥厚与眶隔脂肪堆积，而单一取出眶隔脂肪或者上睑皮肤无法重建良好上睑形态，必须切除部分肥厚眼轮匝肌[19]。

3.5 改良术的改良操作、依据、及预期效果

改良常规眼轮匝肌缩短术将眼轮匝肌行套环缝线，眼睑板下缘进针，经眼睑缩肌、眶隔潜行到睑板下缘出针，结扎后用水平褥式内翻缝法固定缩短眼轮匝肌至睑板下缘、下眼睑缩肌中，可规避过量切除眼部组织，避免并发症发生，实现松弛眼轮匝肌缩短、增强眼轮匝肌组织与下眼睑缩肌力量目的，规避术后移位引发下睑内翻，从根本上解决异常解剖。改良眼轮匝肌缩短术中利用分离出长15 mm、宽6 mm眼轮匝肌条，结合眼轮匝肌具体松弛度予以褥式缝合行折叠、缩短，并固定到睑板下缘、睑缩肌间，改善松弛眼轮匝肌，降低睑缘压力，并提高下睑缩肌力量，实现在提高睑板下缘张力时降低睑板上缘压力目的，便于术后维持睑板下缘在正常位置，且切除松弛皮肤时切除眼睑前层适当组织，提高下睑张力，优化皮肤松弛，增加美观度。本研究结果显示，改良常规眼轮匝肌缩短术总有效率可达95.92%、外观满意度可达97.96%，术后3个月异物感、刺激感、流泪、畏光积分明显减少，并发症发生率下降至2.04%，提示改良常规眼轮匝肌缩短术在临床应用中可发挥良好效果，提高术后美观度，减轻临床症状，降低并发症发生率。

3.6 并发症发生原因分析与防治措施

（1）术中需去除适量皮肤，监测坐位时下方眼球壁、下睑缘贴合状况，以免切除皮肤组织过度所致眼睑外翻状况；（3）注意保护睑缘下眼轮匝肌，确保睫毛外倾；（4）术中需充分止血，以免眼轮匝肌、眼眶隔膜等残存血肿，使瘢痕挛缩引发下睑退缩；（5）手术期间可结合患者下睑具体膨隆度去除适量眶隔脂肪，且在眶隔脂肪去除后需对眶隔缝合，避免脂肪脱出所致下睑退缩；（6）切口需要距离睑缘2～3 mm左右，以免切口距睑缘过近使缝合、愈合困难，但避免过远所致眼睑外翻风险增加状况；（7）眼轮匝肌条在缝合时需带眶筋膜组织、下睑缩肌，且需经下睑板下缘，促进眶隔、重叠缩短轮匝肌条粘连，增强下睑缩肌力，减轻眼部症状，保障矫正效果；（8）行下眼睑切口至外眦部皮肤的切口时朝颞下延长，避免切口缝合时形成“猫耳”，使眼尾蹼形畸形，降低美观度；（9）术后需连续缝切口，以免切口裂开，且降低感染率[20]。