“修旧如新”原则在重睑修复术中的应用

张 诚，侯俊杰，田 怡，刘 畅，任召磊

（1.首都医科大学附属北京世纪坛医院 整形外科，北京，100069；2.首都医科大学附属北京友谊医院医学美容中心，北京，100050；3.重庆医科大学附属第二医院整形外科，重庆，400010；4.北京叶子整形美容医院，北京，100000）

重睑术历来就是美容外科实施比较多的手术，随着社会经济发展，重睑手术的开展更加广泛，由于患者情况复杂和从业者经验参差不齐等因素，难免导致一些求美者重睑手术效果不理想，一部分甚至需要进行手术修复。由于既往手术导致眼睑解剖结构发生变化，有重睑修复需求的求美者通常情况复杂，修复手术通常非常具有挑战性和不确定性[1]。

重睑术后效果不良的情况通常会多种多样，有一些甚至是二次修复之后依然不理想的情况。按照重睑术后效果不满意的情况大致分类，主要包括以下一些方面：重睑皱褶形成不良、多重皱褶、双侧不对称、重睑线高位粘连、重睑线高度或是弧度不满意、重睑线上方组织臃肿或凹陷，重睑线过宽、肉条感，是否存在上睑下垂、上睑退缩、上睑迟滞，与内眦衔接生硬等[2]。以上情况可能单独出现，更多的时候是两种或是两种以上同时出现。除此之外，还存在由于求美者随着年龄增长或是其他原因导致审美发生改变，对现有重睑不满意要求进行调整的情况。由于重睑修复就诊时解剖结构发生较大变化，再结合求美者曾经承受的心理压力，对重睑修复的诉求和各种顾虑，使得临床医生在接诊有重睑修复意愿的求美者时，从接诊沟通、评估到手术及术后恢复等诸多环节，都充满了各种困难和不确定性[3]。不止是初学者或经验不足的医生，即使是经验丰富的专家在面对诸如重睑修复这样复杂多变的情况时，也经常会陷入踌躇之中。如何使复杂问题相对简单化或是尽量规范化，很多医生一直在寻找重睑修复工作中一些相对可靠的指导原则。在此，笔者总结既往重睑修复临床工作中的经验，归纳出“修旧如新”这一原则，并在临床工作中进行验证，取得了良好的效果，现介绍如下。

1 临床资料

2016年5月至2019年12月，我们接诊并入组患者153例（278眼）患者，其具体分类如下：睑缘位置异常（下垂或者退缩）73例（139眼）；重睑线形态不佳（弧度不佳、过深或过浅、不成形、成角畸形等）或宽度异常（过窄或者过宽）113例（212眼），上睑软组织体积异常（凹陷或臃肿）87例（167眼）。入组患者中：男性7例（9眼），女性146例（269眼）。其中同一患者合并两种或两种以上异常的情况时，予以分别统计。

2 方 法

将“修旧如新”原则贯穿重睑修复工作的整个过程中。从与患者的沟通谈话，寻求共同期望值开始到手术设计，术中皮肤切开、瘢痕松解、缝合等，再到术后护理等一系列方法都运用这一原则。

2.1 期望如新

参照“修旧如新”的原则对患者全身条件、心理条件以及局部条件进行全面评估。在术前与患者沟通谈话时，我们总会发现无论重睑术后出现什么样的问题，寻求修复的患者都提出要像新做的重睑这样的要求。医生要像面对新做的重睑患者一样，去肯定和保护重睑修复患者的想法和诉求，并可以选择性地将患者的诉求作为重睑修复中“新做”重睑的目标。

2.2 设计如新

不论患者的问题重睑的情况有多复杂，根据术前与求美者的充分沟通后制定的新目标，按照新的目标设计重睑线切口。通常切口线中央最高点高度6.0～8.0mm。根据皮肤松紧程度，需要考虑原瘢痕位置和宽度与新设计切口线之间的位置关系。除了重睑线切口位置之外，上睑是否有凹陷、臃肿、脂肪填充造成的深层块状肿物等局部组织容量问题，如果有必要，也需要进行调整。与内眦赘皮的力学关系或形态衔接的调整的设计也要按照“新做”重睑一样考虑。

2.3 手术操作

像初次重睑术一样，按照设计线切开皮肤。沿着相应的层次进行分离，松解粘连，良好暴露，判断组织状况。剪除多余瘢痕或臃肿的正常组织（ROOF、眶隔脂肪或眼轮匝肌）。找到因之前手术瘢痕性粘连、牵拉、挤压退缩或者脱垂等各种位置变异的组织结构进行复位。对于因前次手术对局部组织过度去除导致组织缺损的情况，需要寻找邻近组织转移或者远位组织进行游离移植。

依据术前睁眼力量和睑缘位置，恢复提供睁眼功能的生物力学结构。首先恢复提上睑肌及其腱膜的完整性，依据提上睑肌力量和睑缘位置情况，必要时调整提上睑肌腱膜与睑板的附着点，提上睑肌作用于上睑，提升和下降上睑缘的位置如新。因为需要进行修复的情况各有不同，关于重睑皱襞形成方法，笔者推荐采用模拟生物力学的方法，首先用7-0尼龙带针线在2/3厚度贯穿缝合睑板上缘适当位置，再缝合下唇皮缘眼轮匝肌真皮交界处，然后缝合少量上唇皮缘下方眼轮匝肌，收紧打结，沿切口线间断缝合3-4针以形成形态满意的重睑皱襞。然后常规缝合皮肤切口。

2.4 恢复如新

重睑修复术后局部进行轻微加压包扎，24小时内予以局部间断冷敷；术后第2天换药；5～7天拆线。避免局部揉搓和按摩。术后两周内避免进食辛辣刺激性食物。敏感体质可以在拆线后局部涂少量减轻瘢痕增生药物。所不同的是，有些患者可能不能够一期完成再手术工作，可能需要二期进行补充和调整，这一点有些不同于普通的新做重睑手术。另外，重睑修复患者的心理负担通常比较重，按照“如新”的原则进行相应的心理护理，也会很大程度上减轻重睑修复患者的焦虑，心理会更加踏实。

3 结果

所有入组重睑修复者在术前术后均拍摄标准照片，照片由术者和未参与手术的高年资整形外科医师作为第三方对同一患者手术效果分别进行评分，评分标准分为：满意、较满意、一般和不满意四个级别，患者按照相同评分标准进行自主评分。将三组评分结果进行汇总，以每位患者最低满意度得分记入列表。睑缘位置异常者中有79.9%（82眼）获得较高满意度（满意和较满意）；重睑线形态不佳或宽度异常者满意度为84.4%（179眼）；上睑软组织体积异常者满意度为77.8%（150眼）。

4 典型病例

患者，女性，36岁，主因“两次重睑术后形态不良伴上睑下垂5年”欲行手术修复，患者5年前曾短期内先后行三点埋线重睑术和切开重睑术，术后自觉双眼无神，术前查体：重睑线过宽且不对称，上睑肉条感明显，合并双侧上睑下垂，双侧存在内眦赘皮。术前沟通中，患者手术期望包括：解决目前存在双眼皮不自然、睁眼无力等问题，希望重睑自然、灵动、有神，也就是希望能够重新开始。

分组评分表

针对该患者的既往手术史和术前查体情况，结合术前沟通及患者诉求，术者按照“修旧如新”的原则重新设计重睑，见图1。设计重睑宽度为7mm，拟将新设计切口线与原切口瘢痕之间宽约2mm的富余皮肤和瘢痕一并去除。设计完毕后，采用含1：20万肾上腺素的2%利多卡因进行局部浸润麻醉。麻醉满意后，沿设计线切开，分离和显露出重睑形成所需的正常解剖层次。

针对该患者存在由于之前重睑术中眶隔脂肪去除过度导致上睑凹陷，眶脂肪不足的情况，显露并释放腱膜前脂肪，并按照新做的重睑判断脂肪量，能够满足局部填充、隔离，防止上睑前后层在目标重睑线高度以上形成不良粘连。将右上睑提肌腱膜前徙2mm，使得双侧上睑缘均位于角膜上缘下1mm左右，来矫正术前存在的双侧不对称。

图1 术前设计

形成重睑皱襞。第一针位于瞳孔内侧缘垂线与睑板中上1/3交界处进针，穿睑板1/2至1/3深度，横向走行约1-2mm后穿出，然后缝合重睑切口下侧缘皮下少量眼轮匝肌，之后贯穿缝合切口上缘皮下少量眼轮匝肌，收紧打结。沿重睑切口线间断缝合3～4针以形成良好的重睑皱襞弧度。间断缝合皮肤切口，检查见双侧重睑皱襞形成良好，双侧对称，无菌纱布包扎，手术结束。

该患者术后护理和拆线等治疗均按照前文所示流程进行。术后6个月随访，可见：双侧重睑宽度适中，形态自然、对称，切口瘢痕不明显。评分满意。

具体见图2。

5 讨论

在各种医疗美容项目中，其中不小的比例是需要通过手术来达到期望的效果。而医学美容手术中，重睑术是开展最多的手术之一。由于各种原因导致效果不满意继而需要再次手术修复的情况也逐渐增多。众所周知，修复手术是非常具有挑战性的，正常解剖结构已经发生改变，而且很多时候缺乏足够的组织来进行修复[5]。在面对纷繁复杂的情景时，如何避免头痛医头脚痛医脚的被动局面，尽量使重睑修复手术有章可循，是很多从业者不懈努力的目标[6]。重睑修复工作也越来越多和复杂，遵循良好的修复原则，会起到事半功倍的效果，让重睑修复工作变得轻松有序，患者得到最好的修复效果。我们提出“修旧如新”原则，在大量的重睑修复案例中应用，证明是一个简单、易行、具有很好指导意义的重睑修复原则。

图2 患者术前术后对比照，A～F：术前正位六张照相——平视、上视、下视、闭眼、挤眼、微笑，a～f：术后6 个月正位六张照相——平视、上视、下视、闭眼、挤眼、微笑[4]。

所谓“修旧”，就是要明确目前存在的各种问题：诸如：重睑形态或宽度不良，睑缘位置异常等，更需要明确导致目前问题的解剖学和力学因素。知道目前面临问题的根源所在，我们才知道从何做起。“如新”，我们理解为逐本溯源，也就是说无论需要接受重睑修复的患者目前存在哪种或是哪几种问题，我们修复的目的都是重新去形成形态自然，动态效果满意的重睑。医生所努力的方向是尽量恢复符合生理状态的解剖结构、和力学功能状态，达到接近自然的新状态[7,8]。

寻求重睑修复的求美者，各自有着不同的经历，也因此承受了程度不同的煎熬。整形外科医生在临床工作中，经常会遇到情况复杂的寻求重睑修复的求美者，此类求美者在就诊时，眼部形态已经发生比较大的形态改变，与正常美学形态相差甚远[9]。而且由于前期手术因素，组织结构有不同程度的缺失，甚至已经影响到正常的眼部功能。此类求美者就诊时，依然会有比较高的期望值，有一些期望在医者看来甚至已经不切实际，但对于求美者来讲，有这样的逾期本无可厚非，毕竟喜欢美是人的天性。在这种情况下，通过与求美者的充分沟通，可以发现求美者内心的影响因素，然后详细解释导致目前状况的深层因素。这样才能便于与求美者共同形成一个新的目标。

在医者与求美者的交流过程中，不要对求美者的诉求轻易否定，按照求美者的期望，求美者与医者双方共同评估目前状况，探讨目前问题的原因、把求美者的诉求作为新目标的导向和参照[10]。既让求美者看到希望，又共同树立一个切合实际的新目标。现有的局部情况只是设计时的参考，所有的设计都是围绕“修旧如新”的原则，进行设计。对一些粘连、畸形的设计、处理都遵循如新的原则。主要是考虑再次重睑手术后形成的重睑在宽度、弧度、长度、衔接达到新做的效果。

综上，“修旧如新”的原则贯穿重睑修复就诊者从面诊、术前设计到手术及术后恢复的整个过程中。在面对复杂的重睑修复手术时，明确的指导思想和正确的新目标，可以使术者摒弃一些干扰，避免盲目，具有全面、细致、简单、易用的特点。简单、易行，非常适合临床推广。