足背双翼皮瓣在先天性并多趾畸形趾蹼重建中的应用

王自方，明立功，李洋洋，王晓文

（滑县新区医院 手外科，河南 滑县 456000）

先天性并指(趾)多指(趾)畸形(synpolydactyly，SPD)是最常见的一种以不完全显性的常染色体显性遗传为主要遗传模式的先天性手足畸形之一，发生率约为 1/2 000，其中50%为双侧性并指，男性发病较多（男女比约为 2∶1），10%～40%患儿有家族史，在家庭间及家庭内部具有显著临床异质性[1-4]。多趾并趾畸形因影响穿鞋和行走常需要手术治疗，手术的目的是重建趾蹼和矫正外形，术前良好的分趾设计，术中精细的显微操作是手术成功的关键。2014年9月-2018年2月，我们共收治15例19趾先天性并多趾畸形患者，采用田晓菲等[5]设计的双翼皮瓣并适当延长皮瓣近端切口后向远端推进重建趾蹼，掌背侧设计反向“锯齿”状切口分离并趾并切除多趾，术后创面Ⅰ期闭合无需植皮，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例，男12例，女3例；其中双足2例，单足13例；年龄1～7岁，平均3.5岁。均为并多趾畸形。

1.2 手术方法

趾蹼重建：于足背侧设计一双翼状皮瓣，并向近端纵行延长5～8 mm，于足底趾蹼对应处设计“锚”形切口，皮瓣蒂部设计在跖骨头连线中点水平，蒂部宽度为趾骨头中点连线的1/2，皮瓣长度约为宽度的1.5倍，皮瓣顶端位于近节趾骨长度的2/3水平，呈倒V形，蒂部两侧携带两块三角形皮肤，目的是覆盖趾蹼两侧靠趾背侧创面，近端位于趾骨头中点连线以近，皮瓣自深筋膜浅层掀起并向远端推进，趾蹼深部分离至趾总动脉分叉处，适当去除脂肪组织，皮瓣远端倒V形尖与足底锚形切口中间的V形切口底缝合，皮瓣远端带1 mm左右的脂肪层，术中不必刻意分离血管，以免损伤趾蹼动脉及其穿支。

并趾分离：于两并趾间掌背侧分别设计两个方向相反的“锯齿”状切口，切口两侧不超过趾体纵轴中线，沿设计线切开皮肤至伸肌腱表面分离并趾，侧方创面适当修剪脂肪后掌背侧“锯齿”状皮瓣互补缝合覆盖两趾的相对缘，直接缝合伤口，无需植皮。

多趾切除：伴有趾甲相连时，纵行切开趾甲；伴有骨性并连时，切除发育不良趾体、较小的赘生趾，将皮肤、关节囊和侧副韧带保留在原位；如果赘生趾与正常趾体大小相同，保留关节匹配较好的趾体，切除赘生趾近端关节面，修整膨大的关节软骨，用4/0肌腱缝合线重建关节囊侧副韧带；如果伴有趾骨偏斜导致列线侧移，需同时行截骨纠正。术中一般无需克氏针固定，外固定即可。

甲皱襞重建：如果末节趾体和趾甲相连，纵行切开趾甲，利用趾腹交叉三角形皮瓣重建甲皱襞，即于其中一个趾端设计三角形皮瓣，另一指末节趾腹设计微型矩形皮瓣，两个皮瓣转位分别覆盖趾甲切开边缘，不需植皮。

1.3 术后处理

切口均采用5/0或6/0可吸收线缝合，按照趾蹼的正常宽度将趾蹼用无菌敷料隔开，足趾伸直位用敷料绷带环形缠绕，术后用石膏将患肢固定于功能位，术后2周拆除石膏更换敷料，夜间佩戴分趾垫或穿分趾袜，防止趾蹼粘连爬升，术后不用拆线，缝线在3周左右可自行吸收脱落。

1.4 评定方法

依据Withey指蹼爬移分级[6]评价趾蹼外观和高度，根据Swanson手功能的评定标准[7]评估分趾后足趾的伸屈、收展活动和感觉。

2 结果

本组15例通过微信联系和门诊复查均获随访，随访时间为8～25个月，全部病例均未行植皮。术后1例皮瓣远端缝合过紧出现张力性水疱经拆线换药愈合，2例术后出现瘢痕增生，余皮瓣成活良好，趾蹼外形、坡度接近正常。趾蹼坡度为35°～45°，依据Withey指蹼爬移分级[6]评价趾蹼外观和高度，0级13例17趾，为正常柔软趾蹼；l级1例1趾，术后3个月复查趾蹼轻度瘢痕增生，经压力治疗[8]，对趾璞施加轴向压力的分趾垫，术后25个月瘢痕明显消退；1例1趾趾蹼轻度上移。足趾的伸屈、收展活动和感觉按Swanson手功能评定标准评定[7]，优13例17趾，良1例1趾，可1例1趾。

典型病例：患儿 男，7岁。右足第4、5趾并多趾畸形，设计足背双翼皮瓣并向近端纵行延长8 mm，掌侧锚形切口（图1-4）。

图1 术中皮瓣设计

图2 多趾切除、双翼皮瓣切取

图3 皮瓣缝合趾蹼重建术后

图4 术后1年足背侧外观

3 讨论

3.1 足趾的解剖学特点

足趾趾甲较手指短，呈四方形，趾甲与正常皮肤之间有甲皱襞，末节趾腹饱满、中间细小，足趾外形呈轻度屈曲状，便于抓地行走。足趾的长度远没有手指长，足趾背侧可利用的组织较少，足背皮肤的滑动度比手部小，足趾分离趾蹼重建时皮瓣向远端推移的程度不如手指。

3.2 趾蹼重建方式的选择

手指并指分离指蹼重建的方法有多种，临床疗效不一[9-12]，近年来报道的五边形皮瓣[13-14]、掌背穿支皮瓣[15-16]、双翼皮瓣[17]等在重建指蹼的同时通过巧妙的设计，在不植皮的情况下充分利用指背部皮肤的滑动度直接缝合指蹼两侧创面，取得了较好的临床疗效。由于切取背侧皮肤较多，张力下缝合，术后易出现瘢痕增生、指蹼上移、指蹼宽度深度不够、皮瓣坏死等并发症[18-21]。而对于足趾并多趾畸形的并趾分离、多趾切除、趾蹼重建的临床报道较少[21-22]，由于足趾的特殊解剖特点，手指指蹼重建的方式并不完全适合于足趾的趾蹼重建。吴守成等[22]采用M-W皮瓣重建趾蹼方法可以不植皮直接闭合创面，取得良好效果，但趾蹼区的缝合瘢痕对外观和功能有一定影响。王斌等[23]推荐应用足背矩形、五边形皮瓣、跖侧推进皮瓣以及一侧的趾动脉岛状皮瓣重建趾蹼，但术后仍存在上述诸多并发症以及供区需要牺牲一条主干血管的弊端。笔者在应用田晓菲等[5]设计的双翼皮瓣重建趾蹼的基础上，将皮瓣蒂部向近端做两个平行的纵行切口延长5～8 mm，趾蹼重建时可将皮瓣向远端推移5 mm左右，有效提高了皮瓣的推进效率，所有切口中皮瓣对合后可以无张力下直接缝合，术中不用植皮，重建趾蹼大小、宽窄及坡度接近正常，临床疗效较好。

3.3 注意事项

⑴足趾皮肤较手指松弛，皮下脂肪较多，缝合时适当去除皮下脂肪，把趾蹼处的软组织和趾侧方皮瓣减容，缝合张力降低可有效防止术后皮缘坏死及皮瓣臃肿；⑵并趾分离时设计“锯齿”形切口，皮瓣和侧方缝合处避免形成线形瘢痕挛缩；⑶重建甲皱襞时注意甲沟成形，合理运用皮瓣转移技术在并趾远端设计交叉“舌”状瓣，分别折叠再造两侧甲皱襞，避免造成人为嵌甲；⑷足趾分离多趾切除后要注意观察关节是否匹配，足趾立线是否偏斜。术中处理时需修整膨大关节，用尖刀切除多余关节软骨，重建侧副韧带止点，趾骨偏斜者需同时截骨纠正；⑸术后出现瘢痕增生时，应早期应用压力治疗，使用弹力绷带或压力支具，可有效减少瘢痕结节形成。