有限切开复位内固定治疗儿童跟骨关节内骨折

张述才，翟得平，张在轶，王爱国，冯仕明，陶友伦，常步青，范家强，郝云甲

（1.徐州市中心医院 手足踝显微创伤骨科，江苏 徐州 221009；2.儿科诊疗中心）

儿童体重较轻，对足部的垂直压缩力较小，并且跟骨有较发达的软骨及良好的弹性，对外力的缓冲力较强，因此临床中儿童跟骨骨折较少见，发病率约占儿童骨折的0.005%[1]。以往，临床上多选择保守治疗，随着人们对治疗要求及功能恢复的不断提高，以及跟骨骨折诊断水平的不断提升，对于手术治疗儿童跟骨关节内骨折的报道逐年增多。我科于2015年6月-2018年8月，应用跗骨窦区有限切开复位克氏针或微型钛板内固定术治疗儿童跟骨关节内骨折9例，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男6例，女3例；年龄5～15岁，平均10.2岁。致伤原因：高处坠落伤7例，交通事故伤例。左侧4例，右侧5例。所有患儿均为闭合性损伤，局部皮肤肿胀，压痛明显并活动受限，入院后均行跟骨侧、轴位X线片、CT扫描及三维重建检查，同时给予患肢抬高、消肿、止痛等对症支持治疗，待患肢软组织肿胀减轻后择期行手术治疗，受伤至手术时间平均 8.9 d（5～11 d）。

1.2 手术方法

本组9例患儿均在全麻或连续硬膜外麻醉下实施手术。患儿取仰卧位，患肢适当垫高，患肢大腿根部缚气囊止血带，术区常规消毒铺无菌巾。取外踝尖下1.0 cm处至第4跖骨基底连线做一直切口长3.0～4.0 cm。仔细分离皮下组织，充分暴露腓肠神经、腓骨肌腱及跟腓韧带，并将其向下方牵开。暴露趾短伸肌腱并剥离部分趾短伸肌，向切口远端牵开，显露距下关节面及跟骰关节面。用尖刀垂直骨面适度锐性剥离跟骨外侧壁，经骨折线翻起部分骨皮质，检查后关节面，将翻转的关节面用剥离器撬起，以恢复丘部的高度，同时由外向内置入一枚2.5 mm克氏针临时固定，然后以载距突为标志撬拨复位压缩的外侧关节面及膨出的外侧壁，然后由外向内至载距突置入一枚克氏针临时固定，再由跟骨结节处沿跟骨的轴向电钻打入一枚2.5 mm克氏针至距下关节面（此时不拆卸电钻），向后向下牵拉再进行外翻，以恢复跟骨的长度、高度并纠正内翻畸形，同时将跟骨外侧壁用双手进行横向挤压以恢复跟骨的宽度，然后再将上述克氏针继续打入并穿越距下关节面，维持复位并固定。术中C型臂X线机透视骨折复位位置满意后，经跗骨窦切口置入掌指骨微型锁定钛板，并以螺钉固定，或使用2.5 mm克氏针固定。完成固定后，检查距下关节的活动范围，再次用C型臂X线机透视检查骨折复位及内固定物固定情况，生理盐水冲洗切口，置负压引流管一根，全层缝合切口并用弹性绷带适度加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规予抗炎、消肿、改善循环、促进愈合等对症支持治疗；小腿石膏托或支具固定4周，同时适当抬高患肢以利于消肿，避免患肢负重；术后第2天开始根据患儿情况行个体化康复功能训练；术后48 h内拔除负压引流管；术后2周切口拆线。术后定期复查跟骨侧、轴位X线片，以判断跟骨愈合时间并决定患肢负重时间（一般术后8～10周开始部分负重训练，术后3个月左右可完全负重行走），同时记录有无并发症发生。

2 结果

本组9例患儿术后均获9～26个月随访，平均18.2个月，骨折Ⅰ期愈合时间6～12周，平均8.2周。去除内固定后患肢踝关节活动正常，跟骨外形较健侧无明显异常，无明显跟骨内外翻、增宽情况；术后Bhler角均＞30°，Gissane角均＞125°，术后效果恢复满意(图1-5)。

3 讨论

3.1 儿童跟骨骨折的特点

与成人跟骨骨折相比，儿童跟骨骨折发生率低，其发病率仅占儿童骨折的0.005%[1]，而关节内骨折更为罕见，但跟骨骨折是儿童最常见的跗骨骨折[2]。其原因主要与儿童的生理特点及跟骨的解剖特点有关，由于儿童体重较轻，因此儿童跟骨承受的垂直压缩力较小，加之儿童骨骼、跟骨软骨周围富有弹性较好的软组织，对外力的缓冲能力较强；儿童跟骨的软骨下骨组织强度较大，可有效地避免骨折移位。另外儿童距骨外侧结节较小，跟骨后关节面与地面夹角较小或平行，垂直应力经距骨外侧结节传递至跟骨的面积较成人大，单位面积应力缓冲较好[3]，因此即使高能量的损伤，儿童跟骨骨折常移位较轻或不移位，较少累及关节面。Thomas等[4]认为儿童距骨下关节面的重塑功能强大，可较好地适应受损的跟骨。

3.2 儿童跟骨骨折的保守治疗

由于患儿跟骨骨折常移位较轻或不移位，而且很少累及关节面，加上儿童距下关节面的重塑性较强，可以很好地保护轻微移位骨折中的距下关节面，因此早期儿童跟骨骨折多采用保守治疗。杨楠等[5]报道对8例单侧跟骨关节外骨折患儿给予保守治疗，其中跟骨体骨折5例、跟骨结节内侧突骨折3例，骨折线均不累及跟距关节，随访6～24个月，结果显示全部患儿均恢复良好，无一例发生足部不适及跛行。季滢瑶等[6]报道对9例SandersⅠ型儿童跟骨距下关节内骨折采用双手牵引挤压手法整复，小腿管型石膏固定6～8周，随访15～73个月，结果显示治疗前后Bhler角、Gissane角差异均无显著统计学意义，Maryland足功能评分优良率为100%，仅1例出现距下关节活动轻度受限，但行走不受限，由此认为SandersⅠ型儿童跟骨骨折保守治疗效果满意。Brunet[1]随访17例13岁以下儿童（19处）跟骨骨折保守治疗，随访16.8年，大多数儿童跟骨骨折经保守治疗后距下关节活动度完全或略有降低，但足的功能不受影响，即使在不平坦的地面行走也无明显不适，效果满意。Buckley等[7]通过统一Sanders分型并术前均行CT检查，对比分析206例手术治疗和218例保守治疗的临床效果，结果提示手术和保守治疗之间无显著差异。

图1,2 术前CT三维重建示跟骨关节内骨折

图3 术后2个月侧位X线片

图4,5 术后1年侧、轴位X线片

3.3 儿童跟骨骨折的手术治疗

儿童跟骨骨折移位明显、严重累及跟骨后关节面时对跟距关节功能影响较大，容易发生创伤性骨关节炎、僵硬、跟骨畸形愈合等不良情况。早期儿童跟骨骨折多采用保守治疗，近几年随着对跟骨骨折的不断研究，以及家长对儿童跟骨骨折的愈后要求较高，对于距下关节内移位型的儿童跟骨骨折逐渐倾向于手术治疗，手术治疗不仅可使跟骨获得良好的解剖复位，临床效果确切，并发症少，而且还可以避免非手术治疗所带来的远期不良后果。朱绍瑜等[8]学者提出儿童跟骨骨折手术治疗适应证为：⑴距下关节外移位型骨折；⑵距下关节内移位型骨折(跟骨距下关节内骨折移位≥2.0mm或Bhler角丢失＞5°，外侧壁明显膨出的SandersⅡ型和复杂SandersⅢ、Ⅳ型骨折)；⑶跟骨开放性骨折。赵欢欢等[2]研究认为除非有其他禁忌证的存在，所有儿童跟骨关节内移位性骨折均需要手术治疗，而不应论患儿的年龄大小。手术治疗距下关节移位型儿童跟骨骨折不仅可以充分显露跟骨外侧壁和距下关节，而且可以明确恢复距下关节面的平整和足弓高度，矫正跟骨增宽、内翻等畸形。

3.4 跗骨窦入路治疗儿童跟骨骨折

跗骨窦切口为外踝尖下一横指处至第4跖骨基底连线做一直切口，此切口对距下关节面及跟骰关节的暴露较为充分，可以在直视下对塌陷甚至翻转的距下关节面及下方骨块进行有效复位。术中无需切开腓骨长短肌腱腱鞘，无需常规显露并保护腓肠神经，由于手术切口位于足背，可有效避免损伤跟骨外侧动脉，不影响跟骨外侧壁血供，术中软组织损伤小，不涉及外侧皮瓣翻转，无皮瓣坏死风险[9]。由于该切口可以有效避免术后皮肤软组织感染、坏死、内固定物外露等严重并发症的发生，因此近年来跗骨窦切口被越来越多的骨科医师所认可，成为一种安全、有效、可靠的新型微创手术切口[10-11]。本组患儿均采用跗骨窦有限切口，术后无一列出现切口感染、皮瓣坏死、内置物外露等严重并发症。

综上所述，儿童跟骨骨折临床少见，多移位较轻或无移位，但对于存在移位的关节内骨折应采用手术治疗，且术后并发症较低。手术治疗时应考虑患儿跟骨发育情况、损伤类型及程度。跗骨窦入路有限切开复位内固定既可以有效恢复距下关节面的平整和足弓高度，矫正跟骨增宽、内翻等畸形，同时又可以避免软组织并发症的发生。