探讨跟骨骨折术后内翻畸形的原因及对策

2020-07-03朱金宏陆振良陆向荣陆大明

实用手外科杂志 2020年2期

朱金宏，陆振良，陆向荣，陆大明

（昆山市第一人民医院手足外科，江苏昆山 215300）

跟骨骨折在临床中较为常见，切开复位内固定是治疗跟骨骨折，特别是伴有关节面移位塌陷的跟骨骨折的金标准。随着对跟骨骨折的深入认识，治疗上对关节面的复位，跟骨高度、宽度、轴线的恢复愈加重视。但术后跟骨畸形愈合成为继切口感染坏死之后另一大并发症[1]，致术后疼痛、行走功能障碍，最终继发关节炎需行融合手术。术中复位不良，内固定内侧支撑不足致复位丢失成为术后跟骨内翻畸形愈合的主要原因[2]。本文对我院2016-2017年收治的24例跟骨骨折术后内翻原因进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组排除既往下肢外伤史、骨质疏松、自身免疫性疾病、开放性骨折、伴有合并伤及双侧跟骨骨折。患者均能规律随访满一年，共计24例。男20例，女4例，年龄23～58岁，平均42.8岁，右足14例，左足10例。入院完善术前检查，包括跟骨侧位及轴位片、跟骨三维CT等。待患肢肿胀消退、皮肤皱纹试验（+）后行切开复位内固定术。

1.2 手术方法

所有病例均行扩大外侧L形切口入路。术中骨膜下剥离皮瓣，克氏针挡开皮瓣，剥离跟骨外侧骨皮质，松解塌陷的后关节面及嵌插跟骨结节，复位后利用跟骨异型钢板固定。

1.3 术后处理

术后常规消肿、抗感染治疗。术后第2天开始足趾、踝关节功能康复训练，并观察早期伤口并发症，术后3周拆线。每1、3、6、12个月复查跟骨侧位及轴位X线片观察骨折愈合情况。术后8～12周视复查情况下地负重，于最后一次随访时测量跟骨内翻角。

2 结果

所有病例切口均Ⅰ期愈合，无切口并发症。骨折Ⅰ期愈合，无骨不连、骨折愈合不良。该组SandersⅡ型13例，SandersⅢ型9例，SandersⅣ型2例，术前跟骨内翻角度（14.96°±8.90°）（-6°～33°）。术后跟骨内翻角度（8.29°±5.61°）（1°～22°），其中内翻角度大于8°的有10例，内翻角度为（13.90°±3.84°）（9°～22°）[3-4]。术后内翻角度大于 8°的病例中SandersⅢ型 7例，SandersⅡ型 3例，（P＜0.05）。

典型病例：患者高处坠落后，右足着地受力致右侧跟骨骨折，术前予以消肿对症治疗，X线片及CT提示右侧跟骨骨折，SandersⅢAB型，后关节面塌陷，跟骨结节内翻。伤后7 d，肿胀消退后行手术治疗。术后X线片提示后关节面复位良好，跟骨内翻未得到良好纠正，内翻约20°，跟骨体短缩。分析X线片可见跟骨内侧壁复位不良，螺钉内聚（图1-7）。

3 讨论

本组发生跟骨内翻畸形10例，占整组病例的42%，而其中SandersⅢ型的内翻率明显大于SandersⅡ型，分析原因可能为SandersⅢ/Ⅳ型的跟骨骨折所受的暴力程度更大，骨折更为复杂，这会增加骨折复位的难度，当内侧壁粉碎，复位后的支撑也更差，故其内翻率明显高于SandersⅡ型的患者。

3.1 原因分析

跟骨骨折原始骨折线为前外侧行后内侧走向[5]，特别是SandersⅢ/Ⅳ型骨折，通常累及内侧壁，破坏跟骨内侧的支撑[6]，后侧的跟骨结节骨块会向后上方移位、嵌插，造成后足内翻畸形。而术中临床医师通常会注意恢复距下关节的平整，而忽视跟骨结节骨块嵌插的松解，最终造成跟骨的内翻或短缩畸形。手术复位中不应只关注关节面的复位，跟骨术后内翻畸形的病例往往会同时存在跟骨高度及跟骨体长度的丢失[7]，所以术中复位操作时应同时注意恢复跟骨体的高度和长度，特别是内侧壁的长度。

由于跟骨外侧壁解剖平整，易于暴露，便于置入内置物，目前跟骨手术治疗的标准为外侧入路，故术中对内侧壁的松解及暴露存在天然劣势，无法直视下复位内侧壁，跟骨结节骨块的松解及内侧壁的对位只能通过其他解剖标志间接确认，或术中透视来判断，易造成复位困难。骨折复位后常规采用外侧钢板固定，这样的固定方式对内侧壁复位的维持缺乏有力支撑，特别当内侧壁复位不良，通过折弯或拉力螺钉贴服钢板后，会使固定的锁定螺钉向中心汇聚，加重内侧支撑缺乏的情况，严重时会使复位丢失，加重内翻畸形。

3.2 对策

如何减少跟骨内翻畸形的发生，我们认为术中骨折复位前，应先松解跟骨结节骨块嵌插，牵引并外翻跟骨结节骨块，强调骨折复位后内侧临时支撑固定，将跟骨结节骨块与载距突骨块先行固定，透视下确认跟骨内侧壁长度恢复。若内侧壁粉碎，缺乏支撑，可使用埋头空心螺钉给予内侧支撑。有生物力学研究表明[8-9]：内侧纵向支撑螺钉对于维持支撑跟骨内侧壁稳定，起重要作用。当放置外侧跟骨钢板时，我们建议尽量不要于纵轴方向折弯，若骨折复位后出现钢板纵轴方向不贴服，应高度怀疑跟骨复位存在内翻畸形。骨折复位后，跟骨体下缘及后上缘是否解剖复位可间接提示跟骨结节骨块及后足力线的复位情况。跟骨骨折通过外侧切口复位固定的理论基础为载距突骨块在骨折发生时由于距跟韧带的连接通常不会移位[5]，而当出现载距突骨块移位或内侧壁嵌插严重的跟骨骨折时，内外侧联合入路是解决问题的良好选择，通过内侧切口可辅助复位跟骨内侧壁。部分学者用内外侧联合切口治疗跟骨骨折[10-14]，取得了良好的效果。