Wide-awake麻醉在手部掌指骨骨折中的应用

张彦武，宫可同，张波，徐建华

（1.天津中医药大学，天津 300202；2.天津市天津医院 手显微一病区，天津 330193）

手部骨折为临床常见损伤，需手术治疗的病例常规在臂丛神经阻滞麻醉下行骨折切开复位内固定术，麻醉后患者无法进行主动活动，部分患者无法耐受上臂止血带带来的不适。Wide-awake麻醉是一种新型的麻醉技术，患者处于完全清醒状态，术中可主动活动各个关节。2007年Lalonde首次提出了Wide-awake在手部手术中的应用[1]，并逐渐推广。2018年1月-10月，我科收治95例近节指骨和掌骨骨折病例，均在Wide-awake麻醉下行手术治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组95例，男79例，女16例；年龄14～66岁，平均35.7岁。掌骨骨折40例(克氏针内固定18例，空心钉固定12例，钢板内固定10例），其中横行骨折13例，斜行骨折19例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折3例。近节指骨骨折55例 (克氏针内固定37例，空心钉内固定18例），其中横行骨折6例，斜行骨折42例，螺旋形骨折3例，粉碎性骨折4例。全部为新鲜掌骨、近节指骨闭合性骨折。患者均于伤后2～7 d行手术治疗，均无凝血功能异常等全身性疾病，对利多卡因及肾上腺素均无过敏史。

1.2 麻醉药液的配制和操作

本研究所用配比液采用氯化钠注射液（10 mL：0.09 g）、利多卡因（5 mL：0.1 g）和肾上腺素（1 mL：1.0 g）配比，利多卡因和肾上腺素的安全区≤7 mg/kg，根据需用量配比为 0～50 mL、50～100 mL、100～200 mL三种溶液，具体见表1。术前根据骨折类型及术式确定用量。

表1 不同用量时利多卡因和肾上腺素溶液的配比

注射时采用20 mL（RY-D1.6侧针孔）注射器在手术区域迅速垂直进针刺入皮下，保持注射器的平稳，避免针尖晃动。具体操作如下：近节指骨：先在掌指横纹以近2～3 mm处注射约5 mL配比液麻醉指神经，待手指麻木后，根据骨折的部位于指背注射第二针，于骨折部位注射2 mL配比液。掌骨骨折：根据骨折类型及术式确定麻醉范围和用量，先于手背侧骨折近端皮下注射5 mL的配比液，等疼痛感消失再向深层及周围组织缓慢注射10 mL配比液，注意躲避尺神经的腕背侧皮支和桡神经浅支。可根据实际情况调整剂量，待15 min查看皮肤颜色，若变白则开始手术。

1.3 评估方法

术前、术中及术后24 h疼痛感采用视觉模拟评分法（VAS）分阶段评估[2]。第一阶段为术前麻醉期，第二阶段为手术期，第三阶段为术后24 h。术中出血量可通过（长28 cm、宽9 cm、厚3层）规格纱布进行估算（每块纱布相当于10 mL出血量，通过每块纱布浸润面积的百分比来计算），术中嘱患者活动各关节，观察内固定的稳定情况、有无绞指[3]。术后监测24 h内是否出现麻醉并发症、术区出血量及局部皮肤血供、骨折愈合情况和手部功能。

2 结果

所有病例疼痛评估：VAS评分：术前2.3分，术中0.4分，术后1.8分；所有患者术中止血效果良好，术野清晰，术中出血量平均15 mL，术中患者可主动活动各关节，平均手术时间为90 min；术后24 h无一例出现恶心、呕吐等并发症，术后无血运障碍、皮肤坏死等情况。术后随访3～6个月，骨折全部达到骨性愈合标准，平均愈合时间为2.3个月，术后近指间关节、掌指关节和腕关节无活动障碍，依据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[4]：优73例，良16例，可6例，优良率93.7%（图 1-4）。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

图3,4 术后3个月手部屈伸功能

3 讨论

手部骨折为临床常见的损伤，手结构精细，功能复杂，手部骨折的治疗要求较高，以恢复骨折的对位、早期的功能锻炼为目的[4-5]。手部骨折治疗手段主要为闭合复位外固定和切开复位内固定，闭合复位外固定具有固定时间长、骨折易移位、术后功能恢复困难等缺点[6]，切开复位内固定可实现良好的固定，术后早期功能训练，可更好地恢复手部功能。切开复位内固定的术式有很多，目前主要有克氏针、钢板螺钉、空心钉内固定等，各有优缺点，可根据骨折类型选择合理的固定方式。本研究选用新鲜掌骨、近节指骨闭合性骨折，均在伤后2～7 d行手术治疗。

手部骨折传统手术治疗在臂丛神经阻滞麻醉下进行手术，臂丛麻醉具有气胸、神经血管损伤、药物不良反应、局部血肿等并发症[7]，且臂丛麻醉需配合止血带进行，止血带维持时间过长则可能发生一些副损伤，包括止血带疼痛、软组织损伤、神经损伤、出血、休克等[8]。因此对于止血带不耐受、无法臂丛麻醉的手部掌骨、近节指骨骨折患者，Wide-awake麻醉是不错的选择。

Wide-awake麻醉是一种新型的麻醉技术，1950年Nodwell等[9]研究发现肾上腺素在手部应用是安全的，2007年Lalonde[1]首次介绍Wide-awake麻醉技术，在外科手术中取得良好的效果。2014年汤锦波[10]首次在国内介绍了此技术，同年邢树国等[2]在国内首先报道Wide-awake麻醉技术在软组织操作及骨操作手术中的应用，取得了满意的效果。目前Wide-awake麻醉下的手术适应证：⑴手部骨折内固定、关节融合、内固定取出术[11]；⑵肌腱断裂修复、移植、松解术；⑶腕管、肘管及腱鞘松解术；⑷肿物、掌腱膜切除术[12-13]。Wide-awake麻醉禁忌证：⑴皮瓣等需要观察血运的手术；⑵感染性手术；⑶前臂等肌肉丰富区的手术。随着Wide-awake麻醉技术不断创新，更多的手术可在Wide-awake麻醉下进行，如Wong等[14]在Wide-awake麻醉下行12例手指断指再植术；2017年Camillo等[15]在 Wide-awake麻醉下行1例第1腕掌关节置换术；2017年Xing等[16]在Wide-awake麻醉下行27例指背动脉逆行皮瓣、前移皮瓣、掌背动脉穿支皮瓣术，均取得良好效果。

Wide-awake麻醉采用利多卡因和肾上腺素相配比，根据骨折类型、术式以及利多卡因和肾上腺素的配比安全区≤7 mg/kg，考虑患者安全问题和方便术者的操作（提供清晰的手术视野），故配比为三种不同浓度溶液。利多卡因相比其他的麻醉药，在手部使用副作用较小；利多卡因和肾上腺素的配比具有增加麻醉时间等优点[17]。Wide-awake麻醉在注射第一针时患者感到疼痛，这是无法避免的，可加入5%碳酸氢钠溶液，减少对皮肤的刺激，通过皮下注射、垂直进针、避免晃动针尖、按压局部皮肤等操作来减轻疼痛；此外术中当内固定材料通过对侧骨膜时部分患者会感到轻微疼痛；本组部分患者术后感觉轻微疼痛。

Wide-awake麻醉在手部骨折治疗中的优点：⑴Wide-awake麻醉下患者处于完全清醒状态，术中可主动活动各关节，术者可判断内固定稳定程度，有无绞指；⑵术中与患者可实时进行病情交流，针对病情采用最佳治疗方案；⑶视野清晰、出血量少；⑷无需止血带，不进行神经阻滞，不会引起神经血管损伤；⑸减少部分术前麻醉评估，节省费用，无需术前禁食；⑹术中无需其他麻醉药、镇静药，无药物不良反应；⑺无术后麻醉复苏期，节省时间；⑻术后更早进行康复，更好地恢复功能；⑼高血压、糖尿病等其他基础性疾病亦不会影响手术和术后治疗；⑽减少医疗消耗。

注意事项：⑴对于粉碎性骨折需扩大麻醉范围；⑵掌骨骨折的患者，由背侧向掌侧注射配比液，需较深层麻醉，以减轻内固定穿过对侧骨膜时的痛感；⑶局部麻醉后内在肌肌力不平衡，复位过程中易成角移位；⑷掌骨骨折局麻后存在内在肌瘫痪，出现内在肌阴性位体征，术后可自行恢复。

综上所述，在Wide-awake麻醉下行手部骨折内固定术具有操作简便、视野清晰、安全可靠等优点。