浅筋膜层切取腹部穿支皮瓣修复手足背侧皮肤缺损

刘林峰，丛锐，臧成五

（空军军医大学附属西京医院 手外科，陕西 西安 710032）

创伤导致的手足部皮肤缺损临床上较常见，常伴深部组织外露，需皮瓣修复。临床上常采用带蒂和游离皮瓣修复[1-3]。随着显微技术的发展，显微修复重建目标是在恢复功能的同时，还要兼顾美观。为实现这些目标，我们经常需要一个柔软且能成活的薄皮瓣。1989年Koshima提出穿支皮瓣的概念后[4]，各种穿支皮瓣被广泛应用于临床。2013年6月-2019年1月，我们对28例手足背侧皮肤软组织缺损在浅筋膜层切取以旋髂浅动脉浅支为血管蒂的腹部穿支皮瓣游离移植修复，术后疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男17例，女11例；年龄2～53岁，平均34岁。致伤原因：机器挤轧伤24例，电锯伤2例，交通事故伤2例。手部软组织缺损20例，足部软组织缺损8例；均为手足背侧缺损；缺损面积：2.5cm×3.0 cm～7.0 cm×21.0 cm，均有肌腱或骨外露。10例为急诊Ⅰ期修复，18例为Ⅱ期修复。

1.2 手术方法

受区处理：所有病例均采用全身麻醉。受区行“地毯”式清创，清除污染及失活组织，彻底止血，行骨关节固定及肌腱修复术后，游离可供吻合的动静脉备用，样布按皮肤缺损大小备用。

皮瓣设计与切取：供区以多普勒探测仪在腹股沟区仔细探测，找到旋髂浅动脉浅支主干及穿支，并追踪至源动脉发出点并标记。以旋髂浅动脉浅支走行为皮瓣轴线，旋髂浅动脉浅支的穿支穿出点为皮瓣中心点，根据创面大小及形状设计旋髂浅穿支皮瓣。先切开皮瓣靠近股动脉侧，切开皮肤及皮下，逐层分离，依次找到旋髂浅静脉、旋髂浅动脉浅支的穿支血管及浅支主干，根据血管蒂长度的需要，可以向近端游离至旋髂浅动脉主干。沿设计线切开皮瓣远端，自Scarpa筋膜层浅层掀起皮瓣，结扎发至腹外斜肌的肌支，仔细分离并保护穿支血管，去除不必要的脂肪组织。皮瓣切取完毕，观察皮瓣血运良好。本组皮瓣切取范围为3.0 cm×4.0cm～8.0cm×22.0cm。断蒂后腹部供区直接缝合。

血管吻合：皮瓣移植至受区，先缝合皮缘，根据供区血管口径及血管蒂长度，选择受区血管。手部受区皮瓣血管与指动脉吻合3例，与桡动脉鼻烟窝分支吻合6例，与掌背动脉吻合4例，与桡动脉掌浅支吻合2例，与桡动脉主干端侧吻合3例，与桡动脉鼻烟窝主干吻合2例；足部受区与跗外侧动脉吻合2例，第1跖背动脉吻合3例，与足背动脉端侧吻合2例，与足背动脉主干吻合1例。28例皮瓣均吻合旋髂浅静脉，其中24例另外吻合旋髂浅动脉1条伴行静脉，镜下均以10/0普里林线吻合，5/0普里林线缝合皮肤，观察皮瓣血运良好，包扎，石膏托外固定。术后常规抬高患肢，抗感染、抗凝和抗痉挛等治疗，7～10 d后开始功能康复训练。

2 结果

在浅筋膜层切取以旋髂浅动脉浅支为血管蒂的腹部穿支皮瓣移植修复手足部软组织缺损。术后27例顺利成活，无血管危象发生；1例吻合掌背动脉的皮瓣，术后出现血管痉挛，经对症处理后成活。腹部供区伤口均Ⅰ期愈合。术后随访6～30个月，皮瓣外观质地良好，柔软，稍臃肿，感觉恢复至S2～S3，无溃疡，腹部供区留线性瘢痕。本组3例行二次皮瓣修整，其余患者对皮瓣外观满意，未做修整。

典型病例：患儿 男，2岁，右足背皮肤软组织缺损清创术后6d。右足软组织缺损约3.5cm×10.0cm，跖骨外露（图1）。以旋髂浅动脉浅支走行为皮瓣轴线、旋髂浅动脉浅支的穿支穿出点为皮瓣中心点设计皮瓣。皮瓣大小约4.0 cm×11.0 cm，在浅筋膜层切取皮瓣（图2，3），覆盖创面（图4）。显微镜下10/0普里林线将旋髂浅动脉浅支与足背动脉端侧吻合，一条伴行静脉与足背动脉伴行静脉吻合，旋髂浅静脉与足背浅静脉吻合，供区直接缝合。术后2.5年随访，皮瓣外观质地良好，柔软，稍臃肿，感觉恢复至S2，腹部供区留线性瘢痕（图 5，6）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图5 术后30个月随访

图6 腹部遗留线性瘢痕

3 讨论

3.1 手足背侧软组织缺损皮瓣的选择

手足背皮肤薄、柔软，皮肤伸展性大。临床上多采用带蒂皮瓣修复。带蒂皮瓣虽然有它的优点，但也存在诸多不足。如强迫体位造成的不适、需要二次手术断蒂，增加患者痛苦。随着显微外科技术深入发展和普及，各种游离皮瓣应用于临床，可以克服带蒂皮瓣的以上缺点。老一辈显微外科专家对皮瓣在临床应用的回顾与经验总结中，多次提倡使用腹股沟皮瓣修复软组织缺损[5-6]。随着对穿支血管解剖学的研究和显微外科技术的发展，游离腹股沟皮瓣修复四肢缺损的临床报道增多[7-8]。该皮瓣的血管相对恒定、手术简便、血供可靠、设计皮瓣大小灵活。腹股沟区为腹部皮下脂肪最薄处，不显得明显臃肿。因此，选择游离腹股沟皮瓣不失为修复手背和足背软组织缺损的较佳方法之一。

3.2 该皮瓣的解剖学基础

腹股沟区皮瓣血管蒂主要由旋髂浅动静脉及其发出的穿支血管组成。旋髂浅动脉在腹股沟韧带下方2.5 cm处起自股动脉，少数与腹壁浅动脉共干后起自股动脉，直径0.8～1.8 mm，发出后向上外走行，走在阔筋膜深面，在股动脉外侧1.5 cm处分出深、浅两支，此处同时发出分支至腹股沟浅淋巴结，浅支很快穿出阔筋膜，在浅筋膜层往髂前上棘走行，同时发出皮支供养髂棘偏内侧皮肤。深支在深筋膜深面沿腹股沟韧带下走行，在髂前上棘附近穿出深筋膜，沿途发出肌支、淋巴结支、骨膜支和皮肤穿支，终末支转向外下，进入髂腰部和臀部。深支的皮肤穿支主要分布于髂棘偏下方、股外侧上部及臀部的皮肤[9-10]。

3.3 该皮瓣与传统髂腹股沟皮瓣的比较

通常切取游离腹股沟皮瓣，携带旋髂浅动脉主干，切取层次较深，深、浅支及其发出的分支不需要解剖出来，这样就造成皮瓣臃肿、质地差、手术解剖费时缺点，同时对腹股沟浅淋巴有一定破坏[11]。1989年Koshima提出穿支皮瓣的概念，并于2004年首次报道了旋髂浅动脉穿支皮瓣修复下肢缺损的临床应用成功[12]。以旋髂浅动脉浅支蒂腹部穿支皮瓣设计时更灵活，在浅筋膜层切取，解剖时间短，血管蒂长度可根据受区需要调整，同时旋髂浅动脉浅支与旋髂浅静脉关系紧密，切取时方便携带旋髂浅静脉。

3.4 该术式的优缺点

优点：⑴旋髂浅动脉血管恒定，浅支走行表浅，容易定位；⑵皮瓣解剖层次浅，节省手术时间；⑶皮瓣中有旋髂浅静脉可吻合，回流顺畅；⑷不破坏腹股沟淋巴结及旋髂浅动脉主干，损伤小；⑸皮瓣薄，不臃肿，外形美观。

缺点：⑴穿支血管较细，解剖时需要一定的显微外科技术；⑵动脉口径细，移植至受区时需要与血管分支吻合，或端侧吻合；⑶血管蒂较短，不利于吻合；⑷皮瓣不容易携带感觉神经，术后感觉较差。

3.5 该术式注意事项

为了获得良好的预期效果，手术必须注意以下几点：⑴术前根据创面大小、形状借助便携式超声多普勒设计旋髂浅动脉穿支皮瓣，标记主干血管及其穿支穿出点，避免术中损伤穿支血管；⑵因旋髂浅静脉与旋髂浅动脉浅支关系紧密，体型偏瘦者可根据旋髂浅静脉体表位置定位旋髂浅动脉浅支；⑶可通过触摸腹股沟浅淋巴结，定位旋髂浅动脉深支和浅支发出点；⑷较大皮瓣同时携带旋髂浅动脉伴行静脉和旋髂浅静脉，以利于皮瓣回流，微型皮瓣静脉回流以旋髂浅动脉伴行静脉为佳；⑸皮瓣修剪脂肪时应在显微镜下操作，保护好穿支血管及其分支；⑹皮瓣移植至受区时，因动脉口径细，可与主干血管分支吻合，手部可与指动脉、掌背动脉、桡动脉掌浅支或腕背分支吻合，足部可与跗外侧动脉、跗内侧动脉、跖背动脉吻合，若无合适分支吻合，可与主干血管行端侧吻合。

综上所述，在浅筋膜层切取以旋髂浅动脉浅支为血管蒂的腹部穿支皮瓣修复手足背侧创面，手术操作简单，血供可靠，解剖层次仅限于浅筋膜，供区损伤小，手术时间短，临床效果良好，是修复手足背侧中小面积皮肤软组织缺损较理想的皮瓣之一。