腕背切线位透视在桡骨远端骨折掌侧万向锁定接骨板固定术中的应用

庞波涛，刘永涛，宋坤修，马丙栋，张政，李雪城，邓志洋

（滨州医学院附属医院 手显微外科，山东 滨州 256603）

桡骨远端骨折约占成人所有骨折的20%[1]，并且随着高能量损伤及骨质疏松性骨折患者的增加，需要手术治疗的桡骨远端骨折也在不断增加。欧美国家流行病学调查显示，老年桡骨远端骨折手术率由1997年的3%增至2005年的16%[2]，并且仍有继续增加趋势。手术方式的选择需根据受伤机制、软组织损伤情况、骨折分型、患者耐受力及功能要求综合考虑，但目前掌侧接骨板内固定可解决大多数掌侧或背侧移位的不稳定性骨折，尤其角度稳定性满足了术后早期功能锻炼的需求，使得第三代掌侧万向双柱锁定加压接骨板成为了目前的主流[3-5]。但获得手术效果的同时，术后各种并发症也随之增加，其中以腕部伸肌腱激惹、肌腱炎、肌腱断裂及腕部疼痛为主。传统观点认为其发生原因为术中钻头或螺钉穿破背侧皮质引起伸肌腱急性损伤，以及万向螺钉进入下尺桡关节，导致术后功能锻炼过程中出现肌腱刺激、磨损及腕部疼痛[6-7]。所以如何安全有效地置入桡骨远端万向锁定螺钉成为临床关注的焦点。2018年4月-2019年4月，我们采用术中腕背切线位透视法评估并调整桡骨远端万向锁定螺钉的置入，本研究回顾性分析这组病例，目的在于：⑴总结并分析掌侧万向锁定接骨板远端锁定螺钉有效分布以及导致术后腕关节疼痛的原因；⑵分析临床常用透视方法及腕背切线位的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男13例，女15例；年龄24～73岁，平均53.5岁。术前所有患者常规行CT及三维重建检查。按照AO/OTA骨折分型[8]：B1型1例、B2型10例、B3型2例、C1型5例、C2型7例、C3型3例；按照桡骨远端骨折Frykman分型[8]：Ⅲ型6例、Ⅳ型6例、Ⅴ型1例、Ⅵ型1例、Ⅶ型3例、Ⅷ型11例。致伤原因：跌伤21例（伸直型19例，屈曲型2例），高处坠落伤6例，交通事故伤1例。受伤至手术时间：3～12 d，平均 6 d。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴桡骨远端闭合性新鲜骨折；⑵骨折累及关节面，台阶＞2.0 mm；⑶根据三柱理论为双柱（桡侧柱+中柱）或三柱骨折；⑷采用2.4 mm桡骨远端掌侧万向双柱锁定加压接骨板内固定。

排除标准：⑴需行背侧手术者，包括掌背侧联合入路；⑵合并其他重要脏器损伤；⑶合并糖尿病或脑梗死后遗症；⑷病理性骨折。

1.3 术中透视方法

1.3.1 正位及侧位切线位

术中置入近端普通螺钉及临时克氏针后首先行正位切线位，即将腕关节抬高15°以中和掌倾角，然后拍摄后前位，评估接骨板放置位置。若无需调整，则拍摄侧位切线位，即将腕关节置于侧位并抬高25°透视，以中和尺偏角，评估接骨板位置及远端克氏针方向。所有螺钉置入完毕后再重复透视一次。

1.3.2 腕背切线位

患肢屈肘75°并最大范围屈曲腕关节，使透视机或C型臂X线球管与水平面垂直，即与桡骨轴线形成约15°夹角（图1）。

1.4 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉27例，全麻1例，患者取平卧位，患肢小于90°外展于可透视手术桌上。上气囊止血带，术前30min输注一代头孢抗菌素预防感染。

均采用改良Henry入路，自桡侧腕屈肌与桡动静脉之间分离进入，将拇长屈肌腱牵向尺侧，自桡骨止点约2.0 mm L形切开旋前方肌以利于术后缝合，清理骨折断端，手法牵引并撬拨复位后克氏针自桡骨茎突或背侧临时固定。选取3孔或4孔AO万向掌侧双柱锁定加压接骨板固定，首先于滑动孔居中位置拧入普通螺钉，克氏针孔予以1.0 mm克氏针临时固定，行正位及侧位切线位透视。接骨板位置明确后，依次置入远端2.4 mm锁定螺钉及近端2.7 mm锁定螺钉。再次行正位及侧位切线位透视后，最终行腕背切线位透视，如发现螺钉穿透背侧皮质则更换较短螺钉，若发现螺钉进入下尺桡关节则调整螺钉方向，并再次行腕背切线位透视确认。完成桡骨远端骨折固定后，检查下尺桡关节稳定性，并根据有无合并尺骨茎突骨折决定是否行尺骨茎突的固定及下尺桡关节韧带修复。关闭切口后，在麻醉状态行腕关节充分屈曲、背伸及旋转活动，松解软组织的同时感受有无异响及活动受限。

图1 C臂管球投射方向与地面垂直，患肢外展90°，屈肘75°腕关节极度掌屈

1.5 术后处理

术后临时输注一代头孢菌素以预防感染，抬高患肢，局部冷敷。对合并下尺桡关节不稳定的患者行腕关节功能位掌侧石膏托固定保护2周，其余患者均不行石膏或支具固定，并于术后2 d起指导患者主被动功能康复训练。

1.6 随访及疗效评估

术后常规行腕关节正位、侧位X线片及CT检查，评估骨折复位情况及内固定位置。由第三方临床骨科专家进行术后影像学评价。术后6周及3、6、12个月复查X线片并检查腕关节活动及功能恢复情况。末次随访时采用Gartland-Werley评分评估腕关节功能[9]。

2 结果

2.1 手术结果

本组28例均应用第三代AO桡骨远端掌侧万向双柱锁定接骨板固定，其中11例应用克氏针张力带或爱惜邦线打孔缝合法修复尺骨茎突骨折。手术时间55～120min，平均87.5min。术中出血量5～50mL，平均20mL。术中透视5～15次，平均8次。

典型病例：患者 女，53岁，跌倒摔伤左腕部，AO分型C2型，FrykmanⅦ型。术中腕背切线位透视监测螺钉置入并术后CT验证，影像学评价满意，末次随访评分为优（图2-7）。

2.2 影像学评价及临床功能评价

28例均获得随访，随访时间6～18个月，平均13.5个月。所有患者均获得骨性愈合，愈合时间8～10周，术后无切口感染、无内固定松动、无内固定断裂、无肌腱断裂。经第三方临床骨科专家术后影像学评价，满意26例，不满意2例，满意率92.9%。末次随访时Gartland-Werley评分为0～7分，平均2.5分，优23例，良5例。术中经腕背切线位透视调整及预后情况见表1。

图2 术前正位X线片

图3 术前侧位X线片

图4 术后正位X线片

图5 术后侧位X线片

图6 术前轴位CT片

图7 术后轴位CT片

3 讨论

本组28例，术中经腕背切线位透视发现问题5例，阳性率17.9%，最容易纠正的问题为螺钉过长穿出背侧皮质及进入下尺桡关节。我们以往的经验，在经万向套筒钻入的同时手法挤压背侧皮质，测量螺钉长度时比测量值短2.0 mm，但由于存在器械误差及操作误差，导致实际螺钉可能偏长或偏短。本组所有患者术后常规进行腕关节CT平扫，未发现螺钉背侧穿出及进入下尺桡关节。所以，我们以往最关注的远端螺钉是否进入腕关节间隙、是否突破背侧皮质、是否进入下尺桡关节，这些问题在术中正、侧位切线位及腕背切线位透视监视下均有效避免。

表1 术中经腕背切线位透视调整及预后情况

关于术后并发症，很多经典文献报道掌侧接骨板可以引起背侧伸肌腱的激惹或断裂，其发生率为2%～6%[6]，有的甚至高达12%[10]并认为是最常见的并发症。也有最新文献报道522例桡骨远端骨折掌侧锁定接骨板固定术后无1例发生肌腱断裂[11]，这与技术以及关注度的提高有关。桡骨远端骨折的并发症：伸肌腱的激惹和断裂、神经损害、畸形愈合、不愈合、复位丢失、创伤性关节炎以及疼痛综合征，我们都应引起重视并尽量避免[12]。本组5例Gartland-Werley评分为良，均为腕关节疼痛及活动受限引起。分析其原因此5例患者术后早期主被动活动时疼痛较一般患者重，均发生轻度关节僵硬，且全范围屈伸及旋转活动时有轻度疼痛。其中3例为老年女性且合并尺骨茎突骨折及下尺桡关节不稳，2例为术中腕背切线位透视发现问题但未进行调整者。桡骨远端骨折术后最理想的状态即在恢复桡骨高度、关节面平整、掌倾角度及下尺桡关节稳定的前提下，接骨板尽量贴近关节面，螺钉置入软骨下骨，螺钉长度尽量长且分散成角固定桡侧柱及中柱。在此基础上可实现早期功能康复训练，有效预防各种并发症导致的不良影响。所以，我们应充分发挥第三代AO桡骨远端掌侧万向双柱锁定接骨板的作用，尤其中柱螺钉的置入，在不进入下尺桡关节的前提下力争做到螺钉尽可能长且分散成角。

关于早期功能训练，我们在术中关闭切口后，常规在麻醉状态下对患者进行全范围屈伸及旋转活动，对合并下尺桡关节不稳定的患者术后行腕关节功能位掌侧石膏托固定保护2周，其余患者均不行石膏或支具固定，并于术后2 d起指导患者主被动功能训练。2例术中腕背切线位透视发现问题但未进行调整术后无法实现早期功能训练。分析原因为中柱螺钉过短，且尺偏角度欠佳导致螺钉无法固定中柱背侧骨块，屈伸及旋转活动时骨块可能发生微动导致疼痛，继而导致关节僵硬。早期功能训练和功能恢复的实现，需要建立在骨折坚强固定的基础上。所以我们建议中柱的2枚螺钉务必要长度足够，角度分散。

目前临床应用的透视方法有多种，除腕背切线位透视，也有腕管切线位的应用报道[13-14]，我们术中应用便携式透视机或C型臂X线机均可以有效观察到下尺桡关节及桡骨远端背侧缘。但腕背切线位透视需在标准正位及侧位切线位透视基础上，才能发挥最大的临床价值。术中经透视发现问题应及时进行调整。

综上，术中腕背切线位透视监视下，可以使桡骨远端锁定螺钉的置入更安全更有效，使掌侧万向双柱锁定接骨板发挥出最大的功效，有效避免并发症的同时使患者早期实现功能训练及快速康复，值得临床推广应用。