尺骨短缩截骨治疗尺骨撞击综合征的疗效分析

黄良库，杨团民，李鹏，夏雷，徐涛，刘生熙

（1.西安交通大学医学院附属红会医院 骨病肿瘤科，陕西 西安 710054；2.手外二科；3.麻醉科；4.火箭军工程大学 门诊部，陕西 西安 710025）

尺骨撞击综合征常由于先天或后天因素引起，尺骨正变异导致尺腕关节负荷过大，进一步导致以腕关节疼痛、功能障碍为主的一系列临床病变。主要表现为腕关节尺侧顽固性疼痛，腕关节屈伸、前臂旋转活动受限以及手握力下降[1]。在病变早期可通过佩戴护腕等保守治疗改善症状，当影像学出现月骨病变时需行手术治疗，尺骨短缩截骨术是目前治疗尺骨撞击综合征的常用方法[2]。2014年8月-2016年8月，我们采用尺骨短缩截骨术治疗尺骨撞击综合征18例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男13例，女5例；年龄20～54岁，平均37岁。均为单侧病变，左侧7例，右侧11例。术后随访18～30个月，平均24个月，其中13例为尺骨原发性病变，尺骨正变异，5例继发于桡骨远端骨折。所有病例均表现为腕尺侧疼痛，14例影像学表现为月骨囊性改变。

1.2 纳入标准

参照王澍寰等[3]的临床诊断标准及Cerezal等[4]的影像学诊断标准，病例纳入标准：⑴腕部尺侧压痛（+）；⑵腕关节曾有外伤史或曾有特殊的手部工作史；⑶腕关节在做旋转活动或在尺偏受压时出现疼痛及活动受限，也可行旋前旋后激发试验[5]；⑷腕关节出现弹响、尺偏障碍等体征；⑸腕关节X线检查多可见尺骨头长于桡骨远端关节面2.0 mm以上。

1.3 手术方法

术前X线测量：使用Gelbenman等[6]的平行线测量法，即尺骨远端关节面平行线同桡骨远端乙状切迹关节面平行线之间的距离差值，分别将结果分为阳性、阴性及中性。术前所有病例均属于尺骨阳性变异，变异值2.0～9.0 mm，平均4.5 mm。

患者取仰卧位，在臂丛神经阻滞麻醉下，上臂上气囊止血带。于前臂尺背侧行长约10.0 cm纵行切口，切开皮肤及皮下，于尺侧腕伸肌和腕屈肌之间分离，保护尺神经腕背支，显露尺骨干；于尺骨茎突近端5.0 cm处行尺骨横行截骨，根据术前测量尺骨变异长度截除尺骨长度；随后复位，常规选用5孔或6孔钢板固定，钢板远端距离尺骨茎突1.5～2.0 cm，以免影响腕关节功能，截骨远端固定2～3枚螺钉，断端用3.5 mm锁定加压钢板加压固定；冲洗后关闭创面，放置引流片1枚，石膏托固定于功能位。

1.4 术后处理

术后采用短臂石膏托将腕关节固定于功能位，常规输注抗生素1 d；术后2周更换功能位支具，白天行腕关节屈伸功能训练，晚上佩戴支具2周；术后4周拆除支具并行腕关节尺偏、桡偏功能训练；术后6周逐步行前臂旋转功能训练。术后定期复查X线片（图 1-6）。

图1 术前

图2 术后

图3 术后3个月

图4 术后18个月

图5,6 末次随访腕关节功能

1.5 评价指标

术后定期检查伤口愈合情况，定期摄片了解截骨处骨愈合与腕关节功能情况。术后4、8、12周门诊随访，以后每3个月随访1次。随访复查时评价腕关节功能，主要包括疼痛、功能、活动度、握力等方面，拍摄尺桡骨中下段正侧位X线片，记录并发症发生情况，截骨处骨折移位、截骨处有无骨吸收、感染、骨不连等并发症，采用改良的Mayo[7]腕关节功能评分，系统评价腕关节功能，标准为：优90～100分，良80～90分，可60～80分，差＜60分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件(SPSS公司，美国)进行统计学分析。计量资料(前臂旋转及腕关节屈伸活动度、握力、改良Mayo腕关节评分、VAS评分)采用均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用t检验。检验水准仅取双侧0.05。

2 结果

本组18例术后均获随访，随访18～30个月，平均24个月。伤口均Ⅰ期愈合。术后X线检查发现尺骨截骨处全部愈合，骨折愈合时间4～18个月，平均12个月。未出现尺骨截骨处移位、骨不连、感染等并发症，腕关节功能较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。患者的握力、疼痛较术前改善显著，极大地改善了患者的生活质量。末次随访时改良的Mayo腕关节评分平均为 86分，优 12例，良4例，可2例，差 0例，优良率为88.9%。

表1 末次随访腕关节功能（与健侧相比%）及VAS评分比较（±s）

表1 末次随访腕关节功能（与健侧相比%）及VAS评分比较（±s）

术前 术后 P值腕关节活动度 81.5±12.3 91.2±11.5 ＜0.05前臂旋转活动度 82.1±9.3 93.1±10.3 ＜0.05腕关节尺桡偏活动度 68.7±10.2 88.6±11.7 ＜0.05握力 66.7±11.9 94.7±9.7 ＜0.05 VAS评分（分） 4.7±1.1 0.6±0.4 ＜0.05

3 讨论

腕关节尺侧疼痛是临床上常见的腕部疾病[8]，引起腕尺侧疼痛的原因：骨折因素、退变因素、感染因素、尺骨撞击综合征等，其中最常见的原因为尺骨撞击综合征[9]。Harrison等[10]于1941年描述了由于桡骨远端骨折后长度短缩、尺骨撞击腕部而导致月骨和三角骨缺血性坏死，引起腕尺侧疼痛的现象，称之为尺骨撞击综合征。Pisano等[11]研究认为尺骨撞击综合征是由于腕尺侧的三角纤维软骨复合体(TFCC)、三角骨、月骨的关节面与尺骨远侧关节面及尺骨茎突反复发生撞击造成骨软骨损伤，引起腕部尺侧疼痛、功能受限的一组综合征。引起尺骨综合征的主要原因：⑴尺骨正变异；⑵桡骨远端骨折导致桡骨高度丢失，引起尺骨较桡骨相对正变异；⑶慢性劳损引起的TFCC损伤。尺骨撞击综合征在治疗上主要分为保守治疗和手术治疗，手术治疗的方法主要有：尺骨短缩术 （Palmer，1993）、Wafer 术（Feldon，1992）、Sauvé-Kapandji 术（Sauvé，1936）、Darrach术、韧带重建术等，尺骨短缩术是目前应用最广泛、疗效最确切的手术方式。

Nishiwaki等[12]研究发现，对于尺骨中性变异者来说，如果尺骨的长度增加2.5 mm，尺腕关节的应力相应增加42%；相反，如果尺骨的长度减少2.5 mm，尺腕关节的应力由原来的18%减少至4.3%。Tatebe等[13]进一步研究证实尺骨短缩截骨可降低TFCC的应力，从而促进TFCC的自我修复。这就可以从生物力学上支持尺骨短缩截骨治疗尺骨撞击综合征。另外从解剖上可见前臂尺背侧体表标志明显，无主要血管及神经，而且容易暴露尺骨，截骨操作比较精细，简便易行，尺骨远端截骨手术较安全，并发症较少，从解剖学上验证了手术操作的可行性。张兆毅等[14]采用尺骨远端斜行短缩截骨治疗尺骨撞击综合征20例，优良率85%，获得了好的疗效。孙广峰等[15]采用尺骨短缩术治疗尺骨撞击综合征12例，获得了较好的疗效。本研究随访发现，尺骨短缩截骨治疗尺骨撞击综合征术后可明显改善患者的握力和腕尺侧疼痛，与上述研究结果一致。

手术注意事项：术中截骨长度要精确，术前应精确测量，截骨处建议选择尺骨茎突近端5.0 cm，尽量减少剥离尺骨骨膜，避免术后截骨处愈合欠佳甚至不愈合等并发症的发生。

本组研究随访发现，2例患者术后疗效欠佳，考虑与患者术前下尺桡关节不同程度的退变性关节炎有关，且患者病程时间较长。我们推测存在下尺桡关节炎的患者行单纯性尺骨短缩截骨术达不到治疗目的，术后预后不理想，因此建议术前详细评估病情，评估下尺桡关节是否伴有下尺桡关节炎，对于合并下尺桡关节炎的患者，我们建议不单纯采用尺骨短缩截骨术治疗。

综上所述，尺骨短缩截骨治疗尺骨撞击综合征可缓解患者腕部疼痛，改善腕关节功能，提高患者握力，是一种有效的治疗方法。但要合理选择病例，把握手术适应证。