第1足趾甲皮瓣与第2足趾复合组织组合移植急诊再造拇指的临床应用

刘 洋 刘 赞

(武警湖南总队医院手外科，湖南 长沙 410006)

拇指功能占手部功能的40%以上，在工作和劳动中受伤几率相对也较高，外伤性拇指毁损伤的病例临床上也很常见。随着显微外科技术的发展，对于不同程度毁损的拇指，再造拇指临床修复的方法很多[1-3]。2013年1月-2018年12月期间，本院对10例拇指Ⅲ-Ⅳ度缺损的患者，采用第1足趾甲皮瓣与第2足趾骨关节肌腱的复合组织组合移植急诊再造拇指，通过随访，均取得较好的临床效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组10例病人，其中男8例，女2例，年龄21-43岁，平均33.7岁，均为外伤所致，损伤原因：机器冲压伤7例，挤压伤2例，砸伤1例。拇指Ⅲ度缺损6例，Ⅳ度缺损4例。伤后至行急诊拇指再造术时间为4-15小时。

2 手术方法：患者取仰卧位，采用长效臂丛神经阻滞麻醉加连续硬膜外麻醉，供、受区肢体使用气囊止血带，患侧上肢及同侧下肢消毒后铺巾。(1)受区准备及供区设计：拇指残端由外向内、由浅至深逐层进行清创，彻底清除异物、损伤失活组织，修平拇指近节骨断面，结扎拇指断端血管，游离标记固有神经待用，找到拇长伸肌腱和拇长屈肌腱，缝线固定于周围组织，防止回缩。Ⅳ度缺损尽量保留掌骨头周围正常的关节囊、韧带组织以及拇短展肌止点。于鼻烟窝处切开以显露头静脉、桡动脉腕背支及桡神经浅支备用，该切口与拇指残端做一皮下隧道。测量拇指缺损长度、健侧拇指周径及指甲宽度。再造拇指周径比健侧拇指多1cm左右，长度与健侧拇指等长或稍短0.5cm。根据上述测量数据在足部设计第1足趾甲皮瓣切取范围，亚甲兰标记。(2)移植组织切取及供区处理：术前常规用超声多普勒了解足背动脉和第1跖背动脉情况。沿设计线切取第1足趾甲皮瓣和第2足趾骨关节肌腱的复合组织。第1足趾甲皮瓣内含第1足趾腓侧固有血管神经束及第1足趾末节远端，注意保持第1足趾胫侧保留1.5-2.0cm宽的内含胫侧固有血管神经束的舌状皮瓣。第2足趾骨关节肌腱的复合组织与第1足趾甲皮瓣共享同一个血管蒂，足背动脉及其延续支第1跖背动脉是它们共同的血供来源。第2足趾自趾体胫侧正中线纵行切开，趾腓侧的趾固有血管神经束包含在第2足趾甲皮瓣中，趾胫侧的趾固有血管神经束则留在趾骨肌腱的复合组织中。根据受区需要长度离断趾长伸肌腱、趾长屈肌腱、趾固有神经，自第2跖趾关节离断趾体，Ⅳ度缺损需从跖骨头上完整剥离关节囊及韧带。松止血带，观察第1足趾甲皮瓣、第2足趾骨关节肌腱的复合组织、第2足趾甲皮瓣血液循环良好后切断足背动静脉血管蒂及腓浅神经。供足截除部分第2跖骨，修复第1、3跖骨头间横韧带，重建第1趾蹼，第2足趾邻趾甲皮瓣覆盖第1足趾供区。(3)组合再造：Ⅲ度缺损者根据健侧拇指长度及关节位置修整第2足趾骨长度，咬除近节近端部分趾骨及部分末节远端趾骨，将第1足趾甲皮瓣与第2足趾骨关节肌腱的复合组织进行组合，用克氏针纵行贯穿固定于拇指近节残端。Ⅳ度缺损者则直接贯穿固定于第1掌骨头，重新组合成1个掌指关节，并修复关节囊和韧带。常规修复伸、屈肌腱，Ⅳ度缺损者将拇短展肌缝合于修复的掌指关节囊拇短展肌止点上重建拇指对掌功能。显微镜下将拇指双侧固有神经分别与第1足趾甲皮瓣腓侧固有神经、第2足趾胫侧的趾固有神经相吻合。经皮下隧道将足背动静脉血管蒂及腓浅神经引至鼻烟窝切口处，逐一吻合足背动脉与桡动脉腕背支、大隐静脉与头静脉、腓浅神经与桡神经浅支，从而建立血运完成拇指再造。(4)术后处理：患肢术后石膏托外固定制动，密切监测再造拇指的末梢循环，常规予以抗感染、抗痉挛、预防血栓等对症支持治疗。术后伤口愈合后即可开展再造拇指的主动屈伸、外展、内收和对掌功能锻炼，术后4-8周拍摄X片，视骨折愈合情况拔除克氏针后开始进行系统康复训练。

3 结果：本组再造拇指10例均全部成功，8例顺利成活，2例术后发生血管危象，经血管探查后危象解除。供区第2足趾甲皮瓣也全部成活，创面1期愈合。术后随访3-12个月，再造拇指功能满意，外形与健侧拇指相近，感觉恢复良好，指端两点分辨率为5-10 mm。术后X片显示无骨质吸收和骨性关节退行性变的发生。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[4]：优7例，良3例。供足恢复良好，术后4周即可下地行走，远期随访创面无破溃疼痛，无跛行等不适。

4 典型病例：男性患者，33岁，因机床冲压伤致右拇指Ⅳ度缺损，伤后3小时入院。伤后约5小时行急诊拇指再造术，设计以第1足趾甲皮瓣与第2足趾骨关节肌腱的复合组织组合移植再造拇指。手术时间长约6小时。术后12个月随访，功能外形与健侧拇指相近，指端两点分辨率为7 mm。供足恢复良好，无功能障碍。典型病例见图A-D。

图A 患者右拇指IV度缺损

图B 切取第1足趾甲皮瓣与第2足趾骨关节肌腱的复合组织并将其进行组合

图C 拇指再造成功

图D 患者术后随访

讨 论

1 急诊拇指再造的安全性和可行性：急诊拇指再造手术的优点是拇指缺损创面组织层次清楚，血管、神经易于解剖，能保留更多的有用组织；可缩短病程，有利于再造拇指的功能恢复。但手术是在患者和医生精神、体力都缺乏充分准备的情况下进行的，手术的安全性和可行性当然是医患双方关注的焦点。首先必须有一支过硬的显微外科手术团队，其次在病例选择上应注意以下几点：(1)拇指缺损创面污染不严重；(2)无合并其它重大创伤，身体状况良好的青壮年患者；(3)供区无明显禁忌证；(4)患者及家属对治疗方案无异议。对污染较严重的创面，建议经清创、抗感染、换药等治疗降低感染风险后在2-5天内再行亚急诊拇指再造。

2 本术式的手术适应证及其优点：本术式适应于拇指Ⅲ-Ⅳ度缺损。该术式采用第1足趾甲皮瓣与第2足趾骨关节肌腱的复合组织组合移植再造拇指，其再造后的拇指外形、大小形态与正常拇指相近似，功能恢复满意。采用第2足趾邻趾甲皮瓣转移修复第1足趾供区，既覆盖了创面，又是对第1足趾外形的修饰性修复。与传统修复拇指Ⅲ-Ⅳ度缺损的拇指再造方法比较，本术式改良了于仲嘉第1足趾甲皮瓣与第2足趾骨-肌腱系统组合移植再造拇指法[5]，使作为骨支架移植的第2足趾骨关节肌腱的复合组织既有血运供应还有神经支配，可以减少术后骨质吸收和骨性关节退行性变的发生；又避免了Morrison髂骨再造拇指法出现的无关节活动、术后骨质吸收的缺点[6]；还避免了游离第2足趾移植再造拇指法出现的鹅颈畸形、末节屈曲的不足[7]。

3 本术式手术注意事项：术前精准评估拇指缺损伤情，精准测量拇指缺损长度、健侧拇指周指甲宽度及关节位置，采取缺多少补多少的原则，合理设计切取第1足趾甲皮瓣和第2足趾骨关节肌腱的复合组织。供足一般选择与患手同一侧。由于拇指指腹的尺侧部分在功能上占主要地位，为了提高再造拇指的功能效果，拇指的尺侧一半指腹皮肤应当有良好的感觉神经支配，而移植同侧足的第一足趾甲皮瓣来再造拇指可满足此项要求[8]。此外，当甲皮瓣移植在同侧拇指受区安置时，由于其血管蒂位于拇指背侧的尺侧，在通往腕部鼻烟窝切口处与受区血管会合时，走了一条比较直的捷径，因此在游离第1足趾甲皮瓣时，血管蒂就不必解剖得太长。术前设计胫侧舌状皮瓣基底应宽阔，足部切口线偏外侧，使之血运充足；如果舌状皮瓣覆盖骨面确有困难，可咬除第1足趾末节趾骨，其创面大多能直接缝合不需植皮。第1跖背动脉发出趾背动脉处及与趾底动脉吻合处血管蒂周围携带软组织不宜太多，否则在第1足趾甲皮瓣翻转包裹第2足趾骨关节肌腱的骨支架过程中易形成卡压。第2足趾骨关节肌腱的复合组织要带神经并与受区拇指固有神经吻合以减少术后骨质吸收和骨性关节退行性变的发生。