足趾分解移植修复多手指组织缺损的临床应用

2019-08-01谭轩昂王洪财丁德伟洪加乐杜军荣赵琪华迎九

中外医疗 2019年12期

谭轩昂王洪财丁德伟洪加乐杜军荣赵琪华迎九

[摘要] 目的探讨将单个足趾分解成多个具有独立血管神经供应的复合组织块修复多手指组织缺损的手术应用。方法对该院于2014年2月—2016年12月收治的6例多个手指不同程度缺损的患者，采用足第2趾分解成多个带血供的复合组织块进行修复。结果6例共13块复合组织均成活。术后随访3个月～2年，平均12个月，修复手指外观功能良好、患者满意度高。结论足趾分解成多个组织块同时修复多个不同的手指缺损，可以最大限度利用供区移植组织，以较小的代价获得良好的手术效果。

[关键词] 组织移植;修复;足趾;指损伤

[中图分类号] R658 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）04（c）-0052-03

[Abstract] Objective To explore the surgical application of decomposing a single toe into multiple composite tissue blocks with independent vascular nerve supply for repairing multi-finger tissue defects. Methods Six patients with multiple degrees of finger defects who were admitted to our hospital from February 2014 to December 2016 were treated with multiple toe pieces that were broken down into multiple blood donors for repairing. Results A total of 13 composite tissues survived in 6 cases. Postoperative follow-up of 3 months to 2 years， with an average of 12 months， the function of repairing fingers was good， and patient satisfaction was high. Conclusion The toe， which is broken down into multiple tissue blocks could repair multiple different finger defects at the same time. The donor tissue can be utilized to the maximum extent， and good surgical results can be obtained at a small cost.

[Key words] Tissue transplantation; Repair; Toe; Finger damage

一些機械伤往往同时造成多个手指不同程度缺损，将足趾分解移植于多个受伤手指[1-4]，能有效提高移植组织的利用度。该科对2014年2月—2016年12月的部分病例，应用了将足2趾分解成多个具有独立血供的组织块修复多手指缺损的手术方法，效果良好。该组手术均为急诊进行，现报道如下。

1 资料与方法

该组病例均为男性，共6例，年龄25～45岁，平均34岁。电锯伤、机器刀片打伤各3例。右手4例、左手2例，均为单手受伤。伤情为其中一个受伤手指是末节皮肤软组织甲床、指骨等复合缺损，其他伤指为部分皮肤软组织缺损伴（或不伴）肌腱、骨缺损，都非某一指体整体或大部分缺损。

手术方法：在臂丛神经+腰硬联合麻醉下进行，伤肢及供区肢体使用气压止血带，常规术野消毒后铺无菌单。①受区准备：彻底清创，挫伤重、成活情况不能确定的组织不予保留。明确各伤指各种组织缺损情况，然后手术显微镜下再次清创，镜下解剖出受区血管神经蒂及1～2条皮下浅静脉至正常部位。精确测量组织缺损量及需要血管神经长度，使受区创面无菌条件达到或接近 I类切口标准。②足趾切取：供趾选用同侧足第2趾（也可根据具体情况选择其他趾体）。按各伤指需修复部位组织缺损情况设计与之相匹配的复合组织块大小及其所属血管神经，一侧趾动脉神经供应一个移植组织块。在供趾上用美兰画设计线作为术中指引。手术时先切取远侧复合组织块，沿线先切开趾背皮肤，按设计切开并小心细致解剖分离，保护并分离出1～2条可供吻合的趾背静脉并向近端解剖至合适长度切断。然后切开掌侧皮肤，解剖出供吻合侧趾固有动脉、神经和趾伸屈肌腱，结扎血管断端，离断趾骨或趾关节，第一块组织块完全游离。近端组织块切取的手术步骤基本相同，遵设计按需先后切取。供区根据具体情况确定是否保留跖趾关节，创面直接分层缝合。③组织块移植：将游离组织块分别转移至受区，固定骨折根据不同情况用采用直径为0.8～1.0 mm克氏针固定或用直径为0.4 mm钢丝“十”字交叉法作趾骨-指骨固定。采用改良Kessler缝合屈肌腱，“8”法缝合伸肌腱。10倍显微镜下将游离组织块趾动脉神经与各指受区指动脉神经仔细相吻合，并各吻合1～2条皮下静脉。最后修整皮缘缝合创口，确认移植组织红润、毛细血管反应正常后用石膏托外固定。术后患者于恒温病房卧床7～10 d，侧灯保暖，抬高患肢，密切监测患指血运情况，并对患者进行心理辅导，保持情绪稳定。给予抗感染、抗痉挛、抗凝、改善微循环、镇痛和营养神经等治疗。

2 结果

该组6例13块组织块均顺利成活，其中有3块组织块术中动脉不通血或通血后指体又转为苍白，经局部使用罂粟碱等处理无效，重新吻合血管后恢复血供。1例一指在术后48 h内发生动脉血管危象，表现为移植组织灰白、毛细血管反应无，经松解缝线，罂粟碱解痉等保守治疗观察1 h未见血液循环恢复，手术探查证实为动脉栓塞，经切除吻合口重新缝合，血供得以恢复。另一指术后36 h内发生静脉危象，表现为指体暗红，毛细血管反应缓慢，后手术探查发现静脉吻合口栓塞，行血管移植重新吻合后恢复。全部伤口均I期愈合。术后随访3个月～2年。移植组织具有痛、温、触觉，修复末节指端者两点辨别觉达到6～10 mm。关节伸屈活动度基本正常，对指灵活，捏拿有力，能穿针写字。携带甲床者有指甲生长，修复指腹处有皮纹，与正常指外观无明显差别。供区无疼痛，无瘢痕挛缩，行走负重功能正常。

典型病例

患者，男，28岁，因“左手被木工机械打伤致中环小指缺损伴疼痛流血1 h”急诊入院。专科情况：左中指末节背侧皮肤软组织-指骨-伸屈肌腱止点缺损，环指中节尺背侧皮肤软组织缺损，远指间关节毁损，伸肌腱缺损，尺侧血管神经断裂伴缺损。小指末节缺损，创缘残留舌状皮条。入院后急诊于臂丛神经阻滞联合硬腰麻醉下手术。取同侧足第2趾分解成两个复合组织块：①携带趾关节-背侧皮肤软组织甲床及伸屈肌腱，组织、伸肌腱及部分指骨（融合环指远指间关节缺损），以腓侧趾动脉神经为蒂。小指行残端修整术。供区直接缝合。术后常规三抗治疗。术后组织块成活，修复指体外观功能良好，供区无不适，行走、负重功能正常。（如图1）。

3 讨论

手具有重要的感觉和运动功能，是人类工作生活的必要器官。不仅是劳动的工具，还具有美观及社交功能，是人的“第二张脸”。手指缺损会给伤者生活与工作造成不便，给身心带来损害。现代显微外科技术的发展，使手指缺损的精细修复成为可能，能最大限度恢复手功能，重建和恢复手的对称美和完整美。不能主观认为手指部分缺损对功能影响不大而建议行简单的残端修整术，应告知伤者有更优的修复方案供选择。不同指别不同的缺损程度对手的功能影响不同，手术修复方式亦多种多样[1-8]。足趾和手指外观相似，基本解剖结构相同，一样有恒定的双侧血管神经支配及完整的肌腱-骨关节系统，使足趾成为是手指缺损修复最理想的供区，足趾移植修复或再造手指技术应用广泛而成熟[9-12]，已成为目前医疗技术条件下公认的效果最佳的修复方案。临床上术者根据自身单位的医疗技术条件、患者的伤情及其主观意愿综合衡量采取不同的手术方法。

术前设计至关重要，此类患者因伤情复杂、需要修复的组织多，往往没有一种固定的手术方案，应根据伤情进行个体化设计，不但要有利于修复后手指的功能和美观[11-19]，还要考虑手术对供足的损伤。医生应具有丰富的手外科知识和经验，根据手指缺损程度、残存软组织外形情况，参照健侧指体外形在足趾灵活设计，每块复合组织移植块具有独立的血管神经供应。大体以“缺什么补什么缺多少补多少”为原则[16-18]。另外，因手术时间较长，手术组人员应具有充足的体力及熟练的显微技术。

适应证及治疗病例选择：同意移植手术方案并愿意承担手术风险，青壮年患者较为合适，该类患者有良好的手术耐受性和依从性，有强烈的修复愿望。如果患者年龄偏大，但身体状况良好，无明显影响手术的全身器质性疾病，如糖尿病、肾病、心血管疾病等，亦可行手术;供足趾无损伤无畸形、局部无感染、脚癣等。择期手术时，受区应无炎症，周围应有较好皮肤及软组织条件，但需要考虑受区血管神经肌腱的缺损长度。

分解趾体移植与移植足2、3趾再造手指的手术方法具有相同及不同处。都是采用足趾游离移植，需要显微外科手术技术，术后治疗措施基本相同。第2、3趾与手指外观存有先天差异[14-16]：趾腹膨大，中节细窄近节跖侧突出，体态不像手指那样粗细均匀、线条流畅。趾间关节微屈曲呈驼背状，趾体短细、甲板较小等。移植第2、3趾再造手指为整趾体移植，因此术中或术后往往还需要附加修饰整形手术[13-19]。趾体分解移植用于多个手指的部分缺损而非指体整体缺损，如部分皮肤软组织-骨质-甲床缺损、或骨质-肌腱缺损、或皮肤-肌腱-血管神经缺损等等，为局部组织镶嵌修复非完整趾体移植，修复后伤指外观功能恢复更为理想，可以基本不遗留足趾痕迹。

手术一般宜急诊进行，能避免创缘组织减少浪费。充分利用创周组织并精细测量合理设计，趾体提供的组织量应与各指缺损程度相匹配。需要修复甲体缺损时，背侧皮肤切口不能低于甲襞以近1 cm，以免损伤甲基质。术者应熟知足局部解剖情况，通常用于吻合的血管神经有趾体胫、腓侧趾动静脉及同名趾神经，必要时可向近端延伸以跖背、跖底动脉为血供。分离趾体血管神经蒂应在10倍手术显微镜下进行，避免损伤。如受区另有单纯皮肤、骨质、肌腱缺损需要，亦可在供区一并切取，避免多供区损伤。趾体分解移植时多采用吻合一侧的趾-指动静脉的方法重建血液循环，且缺损部位多靠近指端，血管细小，吻合技术要求高、吻合难度大。可供吻合血管只有一根，发生血管危象可能性更大，手术风险相对增加。因同时有多块组织移植，吻合血管管径较细，血管蒂短，要精细操作，保证高质量吻合。手术时可先切取远侧复合组织块，保证其血管神经肌腱长度，避免组织浪费，同时亦便于手术操作。如先从近侧整体取下，术中再分解趾体辨认组织难度则增大。近侧组织块可以向近端延伸采用第1跖背动脉、静脉为供血系统。当血管长度不能满足组织块所需时，应优先保证功能重要手指组织块的供血血管，功能较次手指组织块亦可采用血管移植满足。择期手术时部分患者受区周围皮肤及软组织条件较差，多数受区周围的血管不能利用，移植组织块所需血管较长，血管吻合可能要遠离受区，术前要充分考虑。术后密切观察移植组织血液循环，及时发现处理血管危象。早期康复非常重要，抬高患肢是减轻水肿最经济、有效的手段，如水肿得到控制，关节僵硬的发生率和程度明显减轻。术后开始早期康复训练预防肌腱粘连和关节僵硬。

综上所述，足趾分解移植修复多手指缺损能一次性高质量完成修复手术，减轻患者经济负担，治疗周期短。术后血运好，有感觉，外观功能良好。术式缺点是损失一个足趾，其需要高超的显微外科技术。综合衡量，足趾分解移植修复多手指缺损是一种良好的手术方法。

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