第1掌背动脉逆行岛状皮瓣修复示指皮肤缺损

赵洋，曾文超

（济宁市第一人民医院 手足外科，山东 济宁 272000）

以掌背动脉为血管蒂的逆行岛状皮瓣首先由Small和路来金[1-2]等报道，由于其供血稳定，操作简单，无需二次手术等优点，在临床上广泛应用。2013年7月-2019年5月，我院对26例示指皮肤缺损的患者采用第1掌背动脉逆行岛状皮瓣修复，术后外观及功能恢复满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男21例，女5例；年龄35～67岁，平均45.8岁。受伤机制：砸伤3例，绞伤6例，挤压伤8例，切割伤9例。缺损面积：1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×5.5 cm。

1.2 手术方法

手术可以选择在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下进行，不驱血，于上臂止血带控制下施术。术中彻底清创后，以第2掌骨头桡侧为旋转点，旋转点最远不超过近节指骨中1/2，以掌骨头桡侧至鼻烟窝的连线为轴线，切取平面位于肌膜表面。皮瓣切取范围：近端可达腕背横纹，两侧可达轴线两侧2.5 cm，切取皮瓣的面积较创面大10%～20%。皮瓣切取时可标记桡神经浅支备用，皮瓣切取后通过明道S形转移至创面，桡神经浅支与供区指神经断端接合。供区直接缝合，若缝合困难可行游离植皮术。术后“三抗”治疗，注意保暖，观察血运。

2 结果

术后26例皮瓣全部成活，其中发生静脉危象3例，经过拆线、按摩等治疗好转，无动脉危象发生。随访时间6～12个月，皮瓣外观、质地良好，供受区感觉及运动功能无明显受限。手功能按手指关节总活动度（TAM）法评定，优18例，良7例，可1例，优良率为96.2%。

典型病例：患者1男，52岁，因左手示指砸伤至末节指腹软组织缺损1 h来院。查体见左手示指末节软组织缺损，面积约1.5 cm×2.5 cm。急诊局麻下清创后设计第1掌背动脉逆行岛状皮瓣，皮瓣设计成“网球拍”状，面积大于受区面积。皮瓣旋转点设计在掌指关节桡侧，术中首先将皮瓣一侧皮肤切开，找到桡神经浅支及掌背动脉后，可适当调整切取轴线。余切取要点同前所述。皮瓣转移后覆盖创面，供区直接缝合。术后常规治疗，皮瓣成活后定期随访（图1-3）。

图1 术前创面

图2 皮瓣修复

图3 修复术后

患者2男，55岁，因右手示指绞伤后疼痛、出血伴软组织毁损1 h来院。查体见右手示指末节软组织绞伤撕脱，指尖部分软组织缺失。急诊局麻下清创后见示指远节桡掌侧皮肤缺损，缺损面积约2 cm×2 cm，设计“网球拍”状第1掌背动脉逆行岛状皮瓣，面积大于受区面积约10%。皮瓣旋转点设计在近节指骨中1/2，以掌背动脉为中线，携带约1.5 cm的皮下筋膜。余切取要点同前所述。皮瓣转移后覆盖创面，供区直接缝合。术后常规治疗。皮瓣成活后定期随访（图 4-6）。

图4 术前创面

图5 皮瓣修复

图6 术后随访

3 讨论

3.1 第1掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指缺损的优点

手指皮肤缺损在手外科急诊中较为常见，其多为复合伤，一般合并甲床损伤、指骨骨折等。示指在手部美观及功能中较为重要。一般示指皮肤缺损的修复方式有V-Y皮瓣、邻指皮肤、腹部随意皮瓣、指动脉背侧支皮瓣、指动脉皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、第1掌背动脉皮瓣等。但是V-Y皮瓣修复面积有限；邻指皮瓣及腹部皮瓣需Ⅱ期手术，且术后一段时间内多遗留不同程度的关节僵硬；指动脉皮瓣需要牺牲指动脉血供；指动脉背侧支皮瓣及指背筋膜蒂皮瓣虽然不牺牲手指主要动脉，但手术过程中多需植皮覆盖供区创面，且术后患指多有瘢痕组织增生，限制手部感觉及运动。第1掌背动脉皮瓣供区为手背部皮肤，与手指皮肤质地相近，可携带桡神经浅支分支移植于受区，改善受区感觉。供区可直接缝合，一般张力不会太高，遗留瘢痕不重。第1掌背动脉皮瓣可切取面积较大，可以覆盖至示指指端，是修复示指皮肤缺损的良好方法。

3.2 第1掌背动脉皮瓣的解剖学特点

潘希贵等[3-4]认为第1掌背动脉在第2掌指关节及近节指骨桡背侧，在掌侧与背侧动脉之间血管吻合成网，这些解剖学特点为切取以指动脉为蒂的第1掌背动脉逆行岛状皮瓣提供了解剖学依据。徐达传等[5]认为，该皮瓣的回流主要为指背浅静脉的迷宫式回流和直接回流，深层掌背动脉伴行静脉与指动脉周围组织内静脉网相连接，深浅两层静脉之间的交通支等。第1掌背动脉皮瓣可携带桡神经浅支，与受区接合后可改善受区感觉。

3.3 第1掌背动脉皮瓣的手术要点

⑴在设计皮瓣时充分考虑到皮瓣的“点-线-面”原则，如果在皮瓣的轴线上存在挤压伤等，要考虑到血管损伤的可能；⑵皮瓣设计时需扩大10%～20%，因皮瓣切取后，皮肤会回缩，术中3～4 d水肿期皮瓣扩张，如果皮瓣设计的过小，会导致手术缝线处紧张而加重静脉危象；⑶当掌背动脉存在解剖学变异时，可于术中将该手术方式设计为包含桡神经浅支在内的皮神经营养血管链逆行岛状皮瓣；当掌背动脉不易切取时，可将皮瓣设计成掌背动脉背侧皮支皮瓣，修复手指中末节软组织缺损[6]，同样可以保证皮瓣成活。当然，如果设计成单纯的掌背筋膜皮瓣需严格遵循皮瓣设计1∶1.5的长宽比，否则容易导致失败；⑷供区在皮瓣移植后如果缺损较大，可行游离植皮术、Z字改形或局部皮瓣转移修复，若勉强过紧缝合，会导致皮肤坏死，术后遗留较重的瘢痕挛缩，影响手部功能及感觉；⑸皮瓣转移后，蒂部通常隆起，携带适量的筋膜可以减轻蒂部缝合压力，同时也有助于术后美观。切不可一味增加血管链周围筋膜宽度，导致蒂部转移困难。皮瓣设计为“网球拍”状或“水滴”状等同样有助于减轻蒂部缝合压力。