尺骨近端生理弧度在上尺桡关节稳定中的临床意义

杨远剑，向继堂，郭国庆，郑姝月

（广汉骨科医院 四川 德阳 618300）

在治疗Monteggia骨折病例往往有这样的经历：尺骨上段骨折复位后发现上尺桡关节脱位未完全纠正，然后考虑环状韧带破裂或嵌顿，探查环状韧带后发现并没有破裂或嵌顿，最后不得不重新复位骨折或克氏针固定上尺桡关节了之[1]。

在Monteggia骨折病例中尺骨近端移位、成角，要想按照以上方法测得尺骨近端背侧角和内翻角存在困难，限制了其在临床的应用[2]。因此我们尝试采用一种沿尺骨正侧位X片的解剖轴或机械轴测量的角度来反映PUDA及PUVA的变化，便于临床测量及指导尺骨骨折复位，陈旧性桡骨小头脱位矫形前的手术计划和开发新型的尺骨近端解剖钢板。

1.资料与方法

1.1 一般资料

对我院2013年11月—2018年3月收治的正常尺桡骨和Monteggia骨折的患者影像资料进行回顾性分析。参照组116例，其中参照组中男性69例，女性47例。典型组病例16例，Monteggia骨折按照Bado分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。

1.2 方法

观察尺骨正侧位的解剖形态可以看出尺骨近端背侧角的形成主要是由于肘关节的滑车关节偏心于尺骨轴线形成的，类似于股骨之髋关节或肱骨之肩关节。因此我们首先可以取尺骨解剖轴的方法，画出尺骨的解剖轴，再在解剖轴上弧度顶点做切线，延切线作垂线，垂线与尺骨远端轴线垂线的夹角即为求得的角度。该方法虽然复杂，但测出的尺骨近端背侧角和内翻角较精确，能够真实地反映尺骨近端的弧度。其次我们还采取尺骨机械轴的方法，尺骨鹰嘴顶点通过冠状突垂线的中点做连线，与尺骨中远端骨干直径中点连线相交，即可测出尺骨近端背侧角，尺骨鹰嘴顶点通过尺骨滑车关节走行线的中点做连线，与尺骨中远端骨干直径中点连线相交，即可测出尺骨近端内翻角，该方法虽然与真实的尺骨近端背侧角和内翻角有一定差异，但是测量方法简便，能反映尺骨轴线的变化，并且在骨折断端移位、成角的情况下仍可采用。见图1、图2。

图1 解剖轴测量方法

图2 机械轴测量方法

为了测量尺骨近端背侧角和内翻角的大小，我们随机选取了2013—2017年间我院拍摄的标准尺桡骨X片20张。采取描图的方式用A3画图纸描出尺骨正位和侧位的形态图，然后分别采用Rouleau及Windisch的测量方法、解剖轴的测量方法、机械轴的测量方法分别测量尺骨近端背侧角和内翻角，见表1。

表1 Rouleau及Windisch方法与解剖轴的测量方法的角度（°）

选取我院2013年—2018年收治的正常尺桡骨DR片进行回顾性分析当地男性和女性性别对尺骨近端生理弧度的影响，其中男，69例，女性47例。采用机械轴的测量方法得出尺骨近端背侧角和内翻角，得出结果，见表2。以上数据采取t检验方法，t=0.27、0.50,P＜0.25，无检验意义。因此得出尺骨近端背侧角和内翻角在男女性别中不存在差异。

表2 参照组机械轴测量方法测得男女的生理弧度（°）

然后我们将正常尺桡骨DR片和Monteggia骨折的患者影像资料进行回顾性分析。Monteggia骨折按照Bado分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。分为正常组和病例组，在病例影像资料分析中发现上尺桡关节的脱位往往朝两个方向的移位，我们以背侧角和内翻角变化最大的来作为主要的移位方向，这样也有助于指导复位最需要纠正的角度。这16例病例均采取了手术治疗。术后上尺桡关节都得到了有效的复位和稳定，未发现环状韧带的损伤。我们采用机械轴的测量方法测得尺骨近端背侧角和内翻角，得出结果，见表3。以上数据可以看出在尺骨近端的背侧角和內翻角发生变化是近端尺桡关节会发生脱位，并且和脱位的方向呈相关性。Monteggia于1914年最早报道了尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位的病例。在收集到的2例Monteggia骨折病例为BadoⅣ型发现这2例病例为尺骨近端骨折，尺骨内翻角减小，桡骨颈伴随骨折向尺侧移位。因此尺骨近端背侧角和内翻角在Monteggia骨折后会发生明显的变化并与Bado分型呈相关性。观察尺骨近端背侧角和内翻角发现这两个弧度个体差异较大。我们认为最可靠的数据还是同个体的对侧对比值最为可信。

表3 机械轴的测量方法测得尺骨近端背侧角和内翻角（ ± s，°）

表3 机械轴的测量方法测得尺骨近端背侧角和内翻角（ ± s，°）

例数 术前背侧角 术前内翻角 术后背侧角 术后内翻角BadoⅠ型 4 -14.48±12.7↓ 13.9±12.42 17.0±14.11 8.57±4.6 BadoⅡ型 2 32.94±7.42↑17.73±20.12 16.02±0.7512.71±1.57 BadoⅢ型 8 10.55±7.17 25.6±5.67 ↑13.12±6.3212.17±2.97 BadoⅣ型 2 -2.44±9.04 -41.9±10.47↓ 8.76±1.8710.92±3.39

1.3 统计学方法

数据应用SPSS 18.0统计学软件进行分析，其中计数资料进行χ2检验（%）表示，计量进行t检验（± s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.典型病例

患儿女性，6岁，左Monteggia骨折22天，予以左尺骨近端截骨矫形钢板内固定术，术前测量患侧尺骨近端背侧角-8°，健侧尺骨近端背侧角9°，设计截骨角度17°。采用闭合截骨，术后上尺桡关节复位良好，未探查环状韧带，术后测得尺骨近端背侧角10°，术后3个月骨折愈合拆除内固定，患肢外观与功能与健侧无异。术前及术后影像见图3、图4。

图3 术前机械轴测量角度

图4 术后机械轴测量角度

3.讨论

Monteggia骨折是骨科较常见的骨折，在临床治疗中，桡骨头前侧或外侧移位骨折与桡骨头后侧移位骨折之间存在最有意义的差异[3]。前侧或外侧移位损伤的处理集中在稳定地恢复尺骨的对位上，通过这种对位的恢复可恢复尺侧关节的对位及功能[4]。但是尺骨的近端存在生理弧度，对位的角度多大常常困扰术者，有时候上尺桡关节复位不佳我不得不切开肘关节外侧探查环状韧带，但往往结果环状韧带并无损伤，不得已我们有时候还给予克氏针锁定上尺桡关节。结果由于尺骨弧度改变术后脱位依然存在或旋转功能受限[5]。

而在儿童患者中尺骨往往为青枝骨折，骨折对位良好，但是尺骨生理复位未得到纠正，导致陈旧性桡骨头脱位导致功能受限。笔者收治的两例陈旧性上尺桡关节脱位，均为儿童，可见儿童患者更容易忽视，在做这类病例的术前截骨计划时，我们一直纠结于尺骨近端背侧角或内翻角截多大角度合适的问题。因此正常人的尺骨生理弧度需要一个明确的范围指导术前计划。

在现有的尺骨近端内固定系统中尚未引入尺骨近端生理弧度的概念，明确尺骨近端生理弧度后可以指导开发适合的接骨板。总之尺骨近端生理弧度是维持上尺桡关节的刚性结构。恢复合适的尺骨近端合适的弧度才是是否探查和修复环状韧带的前提。