SRS-SchwabⅣ级截骨联合长短节段内固定治疗陈旧性胸腰段骨折后凸的差异分析

孙 健 方 超 高 飞 魏来福 钱 军

( 1 安徽医科大学第二附属医院 ； 安徽 合肥 230000 ； 2 安徽医科大学第一附属医院 )

胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形(PTK)是一种常见的脊柱固定性矢状面失衡，指胸腰椎交界处及附近节段骨折愈合后形成后凸畸形，常因早期的治疗不当或就诊延迟等导致[1]。患者通常主诉后凸畸形周围疼痛，随着时间推移，疼痛和畸形可进行性加重，有时还伴有神经功能的损害[2]。针对脊柱矢状面严重失衡导致明显症状的PTK患者，一般采取脊柱截骨联合内固定融合的方式以求恢复正常的脊柱序列[3]。成人脊柱侧凸委员会(SRS)-Schwab Ⅳ级截骨术是近年来治疗PTK的常用的截骨方式，能有效矫正脊柱形态，改善患者临床症状[4]。但在临床手术方案的决定过程中，对于具体固定节段长度的选择仍存在争议。本研究通过回顾性分析我院行(SRS)-Schwab Ⅳ级截骨术的PTK患者临床及影像学资料，以求对PTK患者手术方案的选择，提供一定的参考。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取安徽医科大学第一附属医院2014年1月-2017年 8 月行(SRS)-Schwab Ⅳ级截骨后凸矫形椎弓根螺钉固定融合术的36例PTK 患者，所有患者根据手术固定的节段长度分为2组，固定节段数量≤5的患者归入短节段组(n=17)，其中女10例，男7例，年龄49-70岁，平均(60.0±6.1)岁。固定节段数量>5者归入长节段组(n=19)，其中女10例，男9例。年龄52-80岁，平均(62.0±7.3)岁。纳入标准：(1)位于T11-L2的单椎体陈旧性骨折(磁共振证实)；(2)全脊柱最大后凸Cobb角(GK)≥20°；(3)术后得到有效随访。(4)住院期间术前、术后及随访的临床和影像资料完整。排除标准：(1)存在恶性肿瘤病史；(2)近3个月内存在新发的骨折；(3)先天性脊柱畸形或存在严重的退变脊柱侧后凸畸形。其中骨折节段位于T115例,T1216例，L112例，L23例。所有患者中存在下腰痛症状32例，站立及行走时躯干前倾者15例，下肢肌力及浅感觉减退者2例。

2 手术方法：术中所有操作均在体感诱发电位和运动诱发电位联合监测下进行。手术采用气管插管全身麻醉，术前留置导尿管，患者取俯卧位，胸腹部垫U型软垫，以截骨节段为中心取腰背部正中切口，依层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，沿棘突向两侧骨膜下剥离骶棘肌，暴露以伤椎为中心的目标固定节段棘突、椎板至双侧关节突关节，术中证实后凸畸形成角，以weinstein法定位各椎弓根进针点，经开口，钻孔，探四壁皆为骨性，测深，插入定位针，行C型臂透视定位准确，方向良好，沿原道在伤椎的上下各目标固定节段分别置入2枚椎弓根螺钉。再次透视确认位置良好。切除双侧椎板，暴露双侧椎弓根，并切除伤椎近端上位椎体的下半部椎板及下关节突。一侧使用临时棒固定，咬除对侧上关节突、部分椎弓根，切除椎弓根内侧缘骨皮质，逐步切除呈楔形的伤椎上半部椎体及附着的上位椎间盘，刮除伤椎上方椎的下终板直至椎体骨面呈点状出血状。单侧截骨完成后，更换临时棒固定该侧截骨端，同法行对侧截骨。C型臂透视确认截骨范围，重新放置矫形棒，适度合抱以闭合截骨面。截骨面间隙大量植骨，打压夯实，或放置填充适量自体骨与异体骨的椎间融合器。予大量生理盐水冲洗切口，严密止血，放置负压引流管，清点纱布器械无误后逐层缝合切口。

3 术后处理：术后2周佩戴定制胸腰椎保护支具逐渐下床活动，伤口愈合出院后继续佩戴定制的胸腰段支具3个月，骨质疏松患者行规律抗骨质疏松治疗，定期随访。

4 影像学分析：术前、术后及随访时摄站立位全脊柱正侧位X线片，影像学测量指标包括：(1) 全脊柱最大后凸 Cobb 角(GK)：矢状面上端椎上终板与下端椎下终板平行线的夹角；(2)腰椎前凸角(LL)：L1上终板与S1上终板所成夹角；(3)矢状位平衡(SVA)：C7铅垂线至S1上终板后缘的垂直距离。若铅垂线位于S1椎体后上缘前方，则SVA为正值，否则为负值。

5 临床疗效评估：记录患者手术时间、出血量、手术并发症等情况。术前及术后随访采用视觉模拟评分(VAS)评者疼痛缓解程度，术前及术后神经损伤程度采用Frankel分级评估。术后生活质量改善情况采用功能残障指数(ODI)评估。

7 结果

7.1 2组一般资料对比：2组患者在年龄等一般资料方面差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。长节段组病例手术时间192-354分钟，平均(214±19)分钟。术中出血量550-1700 ml，平均(725±102)ml。固定节段6-8节，平均(6.7±0．7)节。短节段组病例手术时间144-225分钟，平均(169±16)分钟。术中出血量380-1 200 ml，平均(631±122)ml。固定节段4-5节，平均(4．4±0．5)节。见表1。2组患者在固定节段数目、手术时间、出血量3个指标的差异具有统计学意义(P<0.05)。所有患者随访18-40个月，平均随访(24±5)个月。未出现死亡、感染及神经损伤并发症。2例患者术中发生硬脊膜撕裂，经缝合、硬脊膜补片修补后，其中1例出现脑脊液漏，加压对症处理后，恢复良好。

表1 长节段组与短节段组一般资料对比

7.2 2组影像学结果对比：末次随访时影像学显示所有患者均获骨性融合，未出现断钉、短棒、假关节形成等并发症。长节段组：GK术前平均为45.3°±11．0°，术后平均为6．5°±2.7°，差异有统计学意义(P<0．05)，末次随访时为7．0°±2.2°，随访中矫正无显著丢失(P>0．05)；LL由术前的66．2°±10．2°降至术后的47．5°±9．0°(P<0．05)，末次随访时为48．1°±8.3°，丢失有统计学意义(P<0．05)。SVA术后较术前明显改善(P<0．05)，末次随访未发现明显丢失(P>0．05)。短节段组：GK术前平均为43．9°±12．1°，术后平均为6．2°±2．1°，差异有统计学意义(P<0．05)，末次随访时为8.1°±2.0°，随访中矫正丢失有统计学意义(P<0．05)； LL由术前的67．1°±11．0°降至术后的45．4°±8．7°(P<0．05)，末次随访时为48．5°±7．9°，随访中矫正丢失有统计学意义(P<0．05)；SVA术后较术前明显改善(P<0．05)，末次随访未发现明显丢失(P>0．05)。2组对比：2组GK、LL、SVA矫正对比未见明显差异(P>0．05)。长节段组GK、LL末次随访丢失显著低于短节段组(P<0．05)。见表2。

7.3 2组疗效对比：32例患者术后末次随访时，29例腰痛患者疼痛全或基本消失；3例偶有腰痛； 15例术前站时躯干前倾患者均基本恢复正常。长节段组术前VAS为(7．5±1．7)分，末次随访时为(2.6±1.3)分，短节段组术前VAS为(7.2±1.4)分，术后末次随访时为(2.5±1.3)分；长节段组术前ODI为(48．5±17．5)分，末次随访时为(12.2±7.8)分，短节段组术前ODI为(47.3±17.4)分，术后末次随访时为(10.4±6.9)分。2组术前VAS和ODI对比无显著差异(P>0．05)，2组术后随访VAS和ODI分别较术前均得到明显改善，差异有统计学意义(P<0．05)。2组术后随访VAS无显著差异，术后随访长节段组ODI显著高于短节段组(P<0．05)；2例术前存在神经损害的患者末次随访Frankel评分均得到改善，均由D级改善为E级。见表2。

表2 影像学参数与临床资料对比

讨 论

脊柱的胸腰段主要指T11-L2，应力集中，脊柱骨折多发于该段[5]。陈旧创伤性后凸畸形(PTK)是胸腰段脊柱骨折所引起的最常见并发症之一[6]。经过国内外临床实践与研究，后路截骨联合内固定已成为治疗PTK的常规术式。在截骨方式方面，2014年schwab基于脊柱解剖基础系统性地将脊柱截骨矫形术分为6级，其中SRS-Schwab Ⅳ级截骨术经椎弓根向上切除病椎的上半椎体、上位椎间盘以及上位椎体下终板，向下截骨至椎弓根下缘，融合效率高，矫形效果好。在先天性胸腰段后凸畸形和陈旧性骨折胸腰段后凸畸形的治疗中应用，取得了满意的疗效[7-8]。而关于后路手术另一个不可忽视的方面是内固定节段的选择，临床上往往视情况选择截骨平面椎体上下各2-4个椎体进行连续两侧椎弓根螺钉固定，持不同观念的医师的选择不尽相同。尽管既往有研究分析长短节段内固定的差异，但其对象均不是PTK患者。PTK患者行SRS-Schwab Ⅳ级截骨术目的在于重建脊柱的矢状面平衡，而内固定的选择对于远期保持脊柱的矢状面平衡起决定性作用。

长节段固定达到或超过上下端椎，能够增加内固定把持力，降低骨质差的患者术后椎弓根螺钉拔出的风险[9]，但有研究显示可能会增加临近节段退变等并发症的风险[10]。有学者对比截骨联合长短节段内固定治疗强直性脊柱炎继发胸腰椎后凸畸形患者的疗效，发现延长融合节段并不能避免近端交界性后凸、断钉、断棒等内固定并发症[11]。本研究中2组内固定术后GK、LL、SVA均得到明显改善，2组间矫正对比无明显差异，术后平均随访(24±5)个月(18-40个月)，末次随访时短节段组GK、LL和长节段组LL出现明显丢失，且长节段组GK、LL丢失明显低于短节段组。短节段固定能保存运动单元，手术创伤小，费用低，但在就退变性脊柱侧弯的患者所做的研究中，短节段固定面临远期并发症的问题[12]。本研究中长节段组在手术时间、术中出血量上明显大于短节段组，且长节段组2例患者术中发生硬脑膜撕裂。末次随访时，2组所有患者均获骨性融合，未发生断钉、断棒等并发症，VAS与ODI评分较术前明显改善，其中长节段组末次随访时ODI显著高于短节段组。

综上所述，SRS-Schwab Ⅳ级截骨联合长短节段融合内固定手术均能够有效矫正PTK患者的矢状面畸形，缓解患者的临床症状。从远期随访结果来看，长节段固定更能够有效维持手术建立的矢状面平衡。但是，短节段固定的手术创伤小，花费低，保存了更多的运动单元。临床实践中，应该综合考虑患者的年龄、骨质、畸形程度、截骨平面等情况选择合适的内固定方式。笔者的经验是：(1)入院患者均应常规进行骨密度检查，便于制定后期诊疗方案，骨质疏松患者行规律药物治疗；(2)高龄且伴有严重骨质疏松的患者适用于较长的固定节段，年龄在55岁以下，无明显骨质疏松的患者，可于截骨平面上下各2个椎体固定；(3)置钉前钻孔的位置、方向和深度应准确掌握，避免改道等情况增加内固定并发症的风险，尤其是对于骨质疏松的患者；(4)无论长短节段固定，钛棒均应根据脊柱生理曲度适当预弯；(5)骨质疏松患者可行内固定联合骨水泥治疗，增强稳定性[13]。本研究依然存在不足，如：(1)样本数量较少，代表性不足；(2)随访时间不长，未能观察到近端交界性后凸(PJK)、断钉、断棒等并发症；(3)未能根据患者的年龄和骨质疏松程度分组，深入分析。今后将考虑根据骨密度检查结果分组进行大样本，长时间随访的研究。