经外侧“L”型切口治疗跟骨骨折的疗效与体会

刘 东 阳 波 米 宁 罗 斌 李 磊

( 四川省遂宁市中心医院骨科一病区 ， 四川 遂宁 629000 )

跟骨骨折占全身骨折的2%，是常见的足部损伤[1-2]。跟骨解剖不规则，软组织条件差，因此治疗难度大。Sanders II-IV型跟骨骨折需行骨折切开位内固定已成共识[3]，且常用的术式为外侧“L”型入路钢板螺钉内固定术，文献报道切口并发症发生率较高[4-5]。目前流行采用微创入路行切开复位内固定术[6]，可降低切口并发症率，但其暴露不充分，部分患者不适宜，外侧“L”入路为跟骨骨折的经典入路，治疗跟骨骨折应常规掌握，有必要探讨如何降低其并发症。笔者回顾分析 2013 年1月-2016 年1月 我科收治的66例( 70足) 跟骨骨折患者，采用外侧“L”型入路切开复位钢板螺钉内固定治疗术，取得较好疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组 66 例( 70足) ，男性 40 例，女性26 例；年龄 18-66岁，平均37.5岁。按 Sanders 分型:II型 36足，III 型 23 足，IV 型 11 足。致伤原因: 坠落伤47例( 51足)，道路交通伤16例( 16 足)，重物砸伤3足。双侧跟骨骨折4例。合并伤：8例合并脊柱骨折，3例合并骨盆骨折，2例合并胫骨平台骨折。2013年1月-2014年12月采用传统跟骨外侧“L”型切开复位钢板螺钉内固定44足，2015年1月-2016年1月采用改良外侧“L”型切口入路治疗26足。纳入标准：年龄>18岁，跟骨新鲜闭合性骨折，sanders II-IV型跟骨骨折，采用外侧“L”型入路。排除标准：sanders I型跟骨骨折，跟骨开放性骨折，陈旧性骨折，合并患侧下肢血管神经病变，微创复位固定者。

2 术前准备：伤后24小时冰敷患处，抬高患肢消肿，皮肤起皱试验阳性后手术。术前30分钟使用头孢唑啉预防感染，双侧患者如手术时间超过3小时术中追加1次抗生素。术前由全科讨论决定治疗方案，由我科3名具有10多年经验的医生主刀完成。伴随脊柱骨折者，由脊柱外科先行手术治疗再转我科手术治疗。

3 手术方法：采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，止血带下操作。单侧患者取侧卧位，双侧患者取俯卧位。选择足外侧“L”型切口，自外踝上 3 -5cm 开始，早期采取传统外侧L型切口入路，纵形切口在跟腱与腓骨长短肌腱之间，横行切口为足背侧和跖侧皮肤红白交界处，在跟骰关节处切口略弧向背侧，注意保护腓肠神经外侧皮支。后期采取改良外侧“L”型切口入路，将切口的垂直部分由腓骨后缘与跟腱后缘中点后移至后1/3 处。切口刀片一刀到骨，尖刀片骨膜下锐性分离掀起全厚骨膜皮瓣，采用“不接触”技术，将 3 枚直径1.5mm克氏针分别钻入外踝、距骨和骰骨，弯曲牵开切口皮瓣，显露跟骨外侧壁，掀开外侧壁，暴露距下关节及周围的骨折，自跟骨结节置入3.0mm斯氏针作牵引纠正长度及内外翻；直视下撬起压缩、塌陷后关节面骨块，恢复跟骨后关节面、跟骨 BÖhler角与Gissane角，恢复跟骨宽度。C臂侧位及轴位透视了解骨折复位效果，满意后骨质缺损严重时选择自体骨或异体骨植骨，如粉碎性骨折或严重骨质疏松选择解剖锁定钢板，一般选择解剖钢板，塑形后贴附于跟骨外侧壁，再次透视确认钢板位置，满意后一般置入7-8枚螺钉，使其呈三角性分布。在跟骨沟下钢板螺钉处向上约25°钻入置入载距突螺钉1-2枚。放置引流管，伤口分层缝合关闭创面，筋膜层予可吸收缝线间断缝合减张，皮肤予丝线间断或垂直褥式缝合。

4 术后处理：术后无菌敷料加压包扎，抬高患肢消肿，术后24小时内给予头孢唑啉预防抗感染治疗。术后第1天更换引流方式为负压引流，根据引流量决定拔出引流管时间。术后24小时开始足趾主动活动，根据患者耐受情况、跟骨骨折严重程度及复查 X 线情况决定术后部分负重行走时间，待影像学检查提示骨折愈合后开始完全负重行走。

5 功能评判：患者末次随访功能采用美国足踝外科协会Maryland 足部功能评分标准进行评定：优90-100分；良75-89分；可50-74分；差<50分。

6 结果

6.1 术前等待时间5-16天，单侧手术时间58-85分钟。66例患者70足术后获得12-36个月随访，平均18个月。骨折愈合时间8-14周，平均(11.28±2.69)周。术后BÖhler角与Gissane角较术前明显改善，末次随访较术后无明显丢失。末次随访按 Maryland 足部功能评分系统进行疗效评定，优44足，良18足，可6足，差2足；Maryland足部评分平均为85.7分，优良率88.6%。

6.2 术后发生并发症17足，占24.3%。其中切口愈合不良5足，2足皮缘坏死予直接清创缝合；3足皮肤坏死面积较小，反复清创、换药后愈合。感染4足，2足浅部感染给予换药后治愈；2足深部感染出现皮瓣坏死回缩、内置物外露、骨感染，给予内固定取出、细菌培养敏感抗生素抗感染、反复清创、负压吸引、换药等处理，创面情况稳定后行皮瓣修复创面后愈合。慢性疼痛8例，其中创伤性关节炎致疼痛5例，经口服非甾体类药物、理疗及骨折愈合取出内固定等处理后好转，未提出再次手术；另外3例为女性患者，依从性差，给予止痛抗焦虑等治疗后症状好转。

6.3 典型病例：患者，男，25岁，因“高处坠落伤致右足跟肿痛活动受限4小时”入院，诊断右跟骨骨折(Sanders III型)，伤后第6天行改良外侧“L”型入路切开复位钢板螺钉内固定术，术中C臂透视见跟骨轴位及术后跟骨侧位片示骨折复位理想，术后BÖhler角与Gissane角纠正好。见图1(A-E)

A

B

C

D

E

图1 跟骨骨折 A.术前DR侧位片；B.术前矢状位CT；C.术中外侧L型切口情况；D.术中跟骨轴位透视像；E.术后跟骨侧位 X 线片。

讨 论

跟骨骨折占跗骨骨折的60%-65% ，98%为闭合性骨折，5%-9%为双侧骨折,其中60-75%为关节内移位的粉碎性骨折[7]。青年人为高发年龄，男女比例为2.4：1。多见于高处坠落伤，其余为道路交通伤及其他损伤。该组资料显示男女比例及高处坠落伤比例与文献报道相似。

1 手术方式的选择：跟骨骨折由于其解剖的不规则，软组织条件差，因此治疗难度大。其治疗方案采取非手术或手术治疗一直争议不断，最近10年逐渐达成共识应手术治疗[8-9]。Sanjay Meena et al[10]的系统评价指出，跟骨骨折手术治疗比非手术治疗有更高的可能性重返伤前的工作；穿鞋问题更少；SF-36评分更高；但是有高的并发症风险。Manouk Backes et al[5]报采用外侧扩大入路治疗191例跟骨骨折发生感染24.6 %，其中浅部感染21 (11.0 %) 和深部感染26 (13.6 %) ，相关文献[11、12]报道其发生率16%-25%，甚至高达43%。最新的Ying li et al[4]报道采用外侧扩大入路治疗跟骨骨折其并发症发生率26.7%，伤口感染 3.977%，坏死 6.818%，较前有所降低。鉴于传统治疗方式文献报道并发症发生率高，近年来逐渐采取微创方式，闭合复位内固定或外固定等治疗方案，文献[11-12]报道其效果与外侧扩大入路相似，但切口并发症低，但微创入路有一定学习曲线，初学者主要针对sanders II和sanders III的跟骨骨折。微创入路主要问题其暴露有限，随后关节面骨折线的增多，骨折线不易显露导致后关节面产生台阶，不易复位，复位后很难维持，可能损伤腓肠神经，损伤腓骨长短肌腱。跟骨外侧“L”型入路为治疗跟骨骨折的经典入路，其充分显露距下关节面，可直视下复位骨折，有效恢复BÖhler 角和Gissane角，方便钢板的放置固定。外侧“L”型入路是治疗跟骨骨折的基石，初学者应该掌握。本组病例提示感染率为5.71%(4/70)，相对许多文献[5、11-12]报道的感染率低，降低切口并发症是该手术成功的关键之一。

2 如何降低外侧扩大入路切口并发症：伤口感染的影响因素较多，闭合性骨折切开复位内固定术的感染风险1%-2%，然而闭合性跟骨骨折切开复位内固定术的感染风险较高。罗长奇等[16]指出，手术时间是闭合性跟骨骨折切口部位感染的独立危险因素，保证手术质量时尽量缩短手术时间是预防切口部位感染的关键。Zhang W et al[17]报道指出，骨移植、糖尿病，无引流和严重骨折会增加切开复位固定治疗移位跟骨骨折伤口并发症的风险。Kai Wu,et al[18]指出，跟骨骨折采用外侧“L”型入路术后切口并发症受许多因素的影响，如切口部位位置，手术时机，术中操作，是否引流等。

我们的体会是手术适应证的选择需严格把关，对于糖尿病，下肢血管或神经病变的患者为手术相对禁忌证，手术切口风险明显升高。外侧“L”型入路手术时机为皮肤皱缩试验阳性。Bibbo C et al[19]报道，将跟骨骨折外侧“L”型入路将切口垂直部分由腓骨后缘与跟腱后缘中点后移至后1/3 处，从而避免损伤跟骨外侧动脉，以减少皮瓣坏死的风险，其研究结果表明，如果跟骨外侧动脉损伤，切口相关并发症的发生率可高达83%，如该动脉完好，其发生率可降至1%左右。2015年后我们均采取改良外侧“L”型切口，发生1例切口浅部感染，切口并发症是否与传统“L”型比较风险低，还需要更多样本的积累。外侧“L”切口入路应遵循2个1/3，勿损伤跟骨动脉，影响皮瓣血供，降低皮瓣坏死愈合不良等风险。术中采用“不接触技术”，锐性分离，避免使用电刀；克氏针勿一直牵引皮瓣，透视及皮瓣不影响操作时旋转克氏针方向减小对皮瓣的张力；熟练的复位技巧避免反复复位增加透视次数及手术时间；尽量使接骨板贴附骨面，减少缝合时皮肤张力，缝合张力大时选择改良褥式缝合法；术后放置引流，防止血肿形成增加感染的风险；植骨我们的原则是尽量不植骨。尽管跟骨骨折手术治疗不断发展,伤口并发症仍然不可避免的。熟练的解剖知识和丰富的手术经验,更好的术后管理能够降低并发症的发生[4]。本研究不足之处，未对传统及改良“L”型入路2组资料详细比较，随访时间偏短，为回归性研究，需要接下来进一步观察及研究。

综上所述，经外侧“L”型切口入路切开复位内固定治疗跟骨骨折，注重手术操作细节，可有效降低并发症的发生，获得满意的短期效果。