经皮椎体强化术单侧穿刺方法研究进展

杨博

(西安医学院，陕西西安 710021)

目前，骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture,OVCF)的主要治疗方式是经皮椎体强化术(percutaneous vertebral augmentation,PVA)包括经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)[1-3]。相对于双侧穿刺而言，单侧PVA技术操作时间短、辐射暴露量少、局部损伤小、费用低，且临床效果不亚于传统双侧椎弓根入路[4]。然而，单侧PVA骨水泥分布不均匀，会导致患者术后脊柱受力不均发生脊柱不稳与坍塌[5]。有学者也曾报道，单侧椎弓根入路PVP对神经根刺激较频繁[6]。近年来，为实现单侧穿刺椎体强化术骨水泥的均匀分布，国内外术者已开展单侧横突-椎弓根穿刺、改良穿刺、可控弯针穿刺等创新，为OVCF患者的治疗提供了另一种思路。本文旨在总结近年来该技术的研究进展，从其主要发展历程、方法、临床效果等方面对其进行综述。

1 单侧横突-椎弓根穿刺入路

术者在进行单侧椎弓根入路穿刺操作时，为实现骨填充剂的理想分布往往需调整更大的穿刺角度，增加了脊髓和神经根的损伤风险[7]。特别是中上节段的胸椎，由于解剖标志难以显露以及较小和不同走向的椎弓根，风险与挑战更大。Schupfner等[8]认为，相对于T10-T12节段的下胸椎，T4-T9节段穿刺错位率非常高，在这一解剖区域更适合采用椎弓根外入路进行穿刺。

1.1 穿刺损伤小

Yan等[9]对单侧横突-椎弓根入路PKP与双侧椎弓根入路PKP手术者进行前瞻性比较研究，认为单侧横突-椎弓根入路对伤椎矫形能力更好，同时手术时间和患者接受的辐射剂量也少。与双侧椎弓根入路相比，单侧横突-椎弓根入路的穿刺点更偏向于关节突关节外侧，穿刺针的外倾角度更大，所以既对关节突关节的损伤小，又可以实现骨水泥主要分布于椎体前部。Yan等[10]曾报道，7例患者在双侧椎弓根入路PKP手术后1个月内出现穿刺部位疼痛，均因经椎弓根入路对关节突关节的损伤引起，认为经横突-椎弓根入路穿刺可以减少对关节突关节的侵犯，降低穿刺并发症的发生率。

1.2 骨水泥分布均匀

为更好地观察和分析骨水泥在伤椎内的分布，Yan等[10]将椎体穿刺平面分为9区，观察到单侧横突-椎弓根入路骨水泥主要分布于伤椎的前中部，而双侧经椎弓根入路骨水泥主要分布于伤椎的外侧和后侧，因此单侧横突-椎弓根入路可以获得更多的术后后凸角恢复。Xiong等[11]对63例Kummell 病患者分别进行了单侧横突-椎弓根入路和双侧椎弓根入路PKP手术，38例接受单侧横突-椎弓根穿刺的患者手术时间、术中透视时间、骨水泥注入量少于25例双侧椎弓根入路的患者，同时两组骨水泥皆位于伤椎中央、均匀弥散。横突-椎弓根入路为Kummell 病的治疗提供了又一选择。Wang等[12]回顾性比较了单侧横突-椎弓根入路与双侧椎弓根入路的解剖学差异，发现单侧横突-椎弓根入路的侧方切入点更多、穿刺角度更大、成功率更高，可以实现更对称的骨水泥分布。单侧经椎弓根入路存在骨水泥分布不对称的缺点，有学者比较发现，相对于单侧经椎弓根入路PVP，单侧横突-椎弓根入路手术时间更短、骨水泥围绕椎体中央均匀分布、伤椎高度维持更好[13]。此外，该研究发现单侧横突-椎弓根入路注入的骨水泥更多，表明骨水泥的注入量与其分布也有关。这源于单侧横突-椎弓根穿刺骨水泥在椎体内弥散均匀、广泛，对骨水泥的需求量更大。该研究还建议，增加骨水泥注射的瞬时压力，因为注射速度也是骨水泥扩散的影响因素。

1.3 影响因素

单侧横突-椎弓根入路在临床初探之际，对其可能的影响因素进行剖因探索很有必要。Wang 等[14]探讨了多因素对单侧横突-椎弓根入路的解剖学影响，得出不同层次穿刺点距椎体中线距离为22.4～34.1 mm，穿刺点距椎体中线距离和穿刺针倾斜角与性别、年龄、穿刺侧别有关，从L1至L5穿刺点与椎体中线的距离、穿刺针倾斜角、内倾角安全范围、穿刺成功率显著增加。

1.4 存在的不足

与脊柱毗邻的重要解剖标志居多，腰动脉是其中之一。腰动脉走行于椎体后外侧，已有研究表明，经椎弓根外入路有损伤腰动脉的风险[15]。Liu等[16]对椎体强化术经椎弓根外入路的相关解剖结构进行研究，测量椎体穿刺点到腰动脉的最近距离，发现穿刺路径中存在纵向延伸穿过基底椎弓根侧壁的节段间分支，该分支起源于上节段的腰动脉。他们将该节段分支命名为第Ⅴ型腰动脉，其多存在于女性L4-5节段，所以不建议底端腰椎选择椎弓根外穿刺入路。这一解剖特异性，使单侧横突-椎弓根入路具有椎体节段适应性，并非所有伤椎适用此穿刺方法。

2 改良穿刺

随着常规椎弓根入路缺点的暴露，已有部分术者开发改良出新的穿刺方法，主要包括终板入路与交叉穿刺。

2.1 终板入路

2016年，Beall等[17]在椎弓根外入路穿刺的基础上，创新性使用单侧椎弓根外下终板入路穿刺治疗96例T5-L5节段的OVCF患者，未发现任何源自针道与穿刺器械的并发症。他们在尸体解剖上展示了单侧椎弓根外下终板入路，针穿过软组织后偏离中线30°，以避开紧临下外侧椎弓根的胸膜，这种穿刺角度还避开了位于穿刺点后上方的背神经根神经节、主动脉、奇静脉。他们认为，单侧椎弓根外下终板入路针迹从横突、肋横突关节、椎弓根下方穿过，没有骨性结构阻碍。该穿刺路径是穿刺针进入椎体的自由通道，可以实现满意的临床效果。

2.2 交叉穿刺

2020年，Wang等[18]为避免经椎弓根入路所带来的穿刺风险，对1名62岁女性患者进行改良单侧椎弓根外入路PKP手术，选择椎弓根外上缘为穿刺点，由椎弓根外上缘至对侧椎弓根下缘进行穿刺，手术历时20 min，术后患者症状明显改善；相对于经椎弓根入路所带来的椎弓根断裂和椎管侵犯风险，他们认为改良穿刺入路的优势显著，值得临床推广。同年，谢胜荣等[19]在单双椎入路基础上进行双侧分层交叉PVP穿刺，术后骨水泥于伤椎冠状位中线两侧连接上下终板率更高，达到了预期效果。李志鲲等[20]为了对伤椎的前缘上下部位同时进行强化，也采用交叉穿刺PVP技术，靶向定点对椎体前缘上下部注射骨水泥，控制骨水泥的分布，结果表明这种穿刺方法大大降低了术后椎体塌陷率，对术后椎体高度的维持有明显作用。

2.3 存在不足

上述所述改良穿刺方法新颖，术后效果亦可，但缺乏大样本对照研究来进一步检验，Beall等[17]的方法对于具有宽大椎弓根的L5椎体有局限性。同样，对于L4-5节段，考虑其解剖特异性，Wang 等[18]不建议使用此改良穿刺术式。

3 可控弯针穿刺入路

基于单侧椎弓根入路穿刺对侧骨水泥分布不理想所致的椎体生物力学改变，近年来已研究开发出钝性可控弯针来改善这一劣势。

3.1 弯针穿刺优势

2007年，Brook等[21]采用钝性弯曲可调节针头对17名急性椎体压缩性骨折患者行椎体强化术，术后所有患者皆治疗成功，无并发症。比外输送套管长19 cm的钝性弯曲可控针，在影像引导下被放置于椎体后1/3，其手柄末端的箭头标记可直接显示针尖方向。骨水泥从针尖侧口流出，在可调控弯针360°旋转下被推注于椎体前1/3，达到了椎体前部的广泛均匀填充。绝大多数椎体压缩性骨折前柱损伤变形较明显，弯针操作下的骨水泥分布已经可以改善伤椎前柱高度。2009年，Hunt等[22]亦采用弯头注射针对2名典型椎体压缩性骨折患者进行治疗，术后均极大程度甚至完全解除了疼痛，6个月随访皆无疼痛复现。弯针可更好地定位于穿刺区域对侧，从而实现骨水泥在椎体内的均匀填充。2019年，Rui等[23]研究比较了36个月内实施的104例弯针与双侧常规椎体成形术，两种穿刺同样有效，并且弯针术式时间更短、透视暴露更少，骨水泥渗漏率低于常规双侧入路椎体成形。理论上，双侧常规入路骨水泥渗漏率是单侧入路的两倍[24]，加之弯针操作骨水泥主要弥散分布于椎体前部，因此骨水泥渗漏率较低。对于手术耐受时间较短的老年患者，弯针入路椎体强化术是不二选择，其远期临床疗效良好[25]。近来，钟远鸣等[26]进行的荟萃分析也指出，弯针入路椎体强化术能够弥补单侧穿刺骨水泥分布不均匀的缺点。弯针穿刺中，骨水泥的双侧分布可以进一步改善术后邻近节段椎体的应力改变，其骨水泥填充率高[27]，可重建脊柱生物力学平衡。

3.2 存在不足

上述Brook等[21]的研究中，弯针在椎体中央1/3区域较难瞄准，他们通过撤出弯针，以常规直针注入骨水泥完成，所以其研究并未评估椎体中央1/3的骨水泥分布，这对实验结论可能存在影响。与常规直针相比，弯角穿刺针头端的特殊结构会使其穿透力大打折扣，对于伴有椎体严重硬化的患者，可以放弃弯针操作。

4 结语

上述所言的单侧横突-椎弓根入路、改良入路、可控弯针入路已在临床使用，且皆可实现常规双侧穿刺的目的，具有良好的临床效果。但需知，上述入路对术者的解剖要求较高，对患者的操作损伤也较大，故上述入路多见于资深专业能力过硬者在部分患者中操作。新技术往往都是曲线发展。现阶段，尚缺乏高质量、大样本的随机对照实验进一步夯实临床证据。同时，也应该关注新技术所带来的并发症。相信在未来，多种穿刺入路的结合、新技术新方法的进一步健全，对于OVCF患者疼痛缓解、生活质量的提高有极大的帮助，让我们拭目以待。