经皮终板复位螺钉技术在A3型胸腰椎骨折经皮内固定术的应用

钱 亮，王自鸿，徐 伟，彭明学

全身骨折中5%～6%是因交通事故、高处跌伤等暴力伤害引起的胸腰椎骨折，其中不乏大量的爆裂性骨折，手术治疗已成为该类病人恢复椎体高度、改善功能障碍以及恢复脊柱正常生理曲度唯一有效的治疗手段。A3型胸腰椎骨折是常见的爆裂性骨折类型，对于无神经损伤者，单纯经皮短节段固定具有良好的临床疗效及微创优势[1]。但A3型骨折中，多数存在终板严重塌陷，部分甚至出现终板粉碎，单纯经皮短节段固定可能存在复位欠佳，而随访期复位丢失可能与难以有效复位终板中央区塌陷有关[2]。为此，我科近年针对伴终板严重塌陷的A3型胸腰椎骨折开展经皮终板复位螺钉技术，旨在提升终板中央区塌陷复位效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准[3]：(1)经影像学检查证实为胸腰椎爆裂性骨折，无神经、脊髓损伤；(2)单椎骨折，AO分型A3型，伴终板严重塌陷；(3)载荷分享评分(LSC)<7分；(4)伤椎后柱及两侧椎弓根基本完整；(5)伤后7 d内拟行手术治疗。排除标准：(1)严重退行性疾病；(2)合并肿瘤、结核严重骨质疏松等病理性骨折；(3)年龄>60岁或<18岁；(4)合并严重内科疾病不建议手术治疗。本研究纳入2016年2月至2018年1月我院治疗的66例A3型胸腰椎骨折病人，均伴终板严重塌陷，随机分为对照组和观察组。观察组男19例，女14例；年龄23～56岁；骨折分布：T114例，T128例，L110例，L26例，L35例。对照组男20例，女13例；年龄22～58岁；骨折分布：T113例，T128例，L111例，L27例，L34例。2组一般资料具有可比性。

1.2 方法 观察组采用经皮终板复位螺钉技术联合短节段固定。术前根据影像检查评估骨折椎上终板中央部游离塌陷情况，设计骨折椎置钉头倾、外倾角度。要求骨折椎置螺钉通过椎弓根且尖端位于游离终板下方，头倾角、外倾角较传统置钉增加。本组病人经骨折椎横突根部进钉，即椎弓根投影上缘旁开6 mm左右，以获得一定的外倾角度，矢状位置钉方向选择上述进钉点朝椎体前下角方向。全麻后取俯卧位，调节手术台通过腰背部过伸行体位复位。“C”臂透视下经克氏针标记需置钉的三节椎体椎弓根体表投影。骨折椎体表投影处外侧做1.5 cm左右纵向切口，透视下定位进针点处在椎弓根投影外侧一个椎弓根直径左右位置，与椎弓根投影上缘平行，向椎体内以规划角度植入穿刺针，深入椎弓根2 cm左右。透视证实螺钉未穿破椎弓根内壁，继续穿刺到达椎体后缘前方约1 cm处，针芯拔出并置入导丝，采用中空扩张器进行软组织扩张，攻丝后将单轴经皮椎弓根螺钉小心拧入；以相近外倾角、矢状位上平行骨折椎上终板的方向在上位、下位椎体置入多轴椎弓根螺钉。固定棒置入后拧紧骨折椎上方螺帽，透视开展撑开复位，透视观察骨折椎后凸畸形、椎体高度恢复情况，随后拧紧骨折椎下方螺帽。通过侧位透视监视骨折椎上终板中央塌陷区域随螺钉尖端摆动而复位、抬高情况，直至椎体中央高度满意，游离骨块复位。最后去除螺钉长尾，关闭、缝合切口，不放置引流，术后抗感染治疗24～48 h。对照组麻醉、体位摆放等手术准备同观察组一致。“C”臂透视下以矢状位与置钉椎体上终板平行方向在骨折椎及上、下位邻近椎体分别置入多轴经皮椎弓根螺钉。固定棒置入后“C”臂透视下开展撑开复位，再连接横向连接杆，尽量保证骨折椎体高度恢复，矫正后凸畸形。随后拧紧各螺钉螺帽，关闭、缝合切口，不放置引流，术后抗感染治疗24～48 h。术后根据病人恢复情况在腰围保护下逐渐下床活动，腰围保护不短于3个月，随访不短于2年。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后并发症发生率；术前、术后7 d、末次随访视觉模拟(VAS)疼痛评分[4]、伤椎中部高度比(伤椎中部高度/邻近两椎中部高度均值×100%)、伤椎前缘高度比(伤椎前缘高度/邻近两椎前缘高度均值×100%)以及后凸Cobb角。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验、χ2检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 2组围术期指标及术后并发症发生率比较 2组手术时间、术中出血量、住院时间以及术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组围术期指标及术后并发症发生率比较

2.2 2组随访指标比较 与术前相比，2组术后7 d、末次随访后凸Cobb角、VAS评分均降低，伤椎中部高度比、伤椎前缘高度比均升高(P<0.05～P<0.01)；术前各指标2组差异均无统计学意义(P>0.05)，与对照组比较，术后7 d观察组伤椎中部高度比较高(P<0.01)，观察组末次随访后凸Cobb角较低(P<0.01) (见表2)。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折中A3型骨折主要特点为只累及一侧终板，是胸腰椎爆裂性骨折的常见类型，占脊柱骨折的15%～20%。目前对于无神经、脊髓损伤症状、LSC评分<7分的A3型胸腰椎骨折，采用经皮椎弓根螺钉复位内固定具有出血少、恢复时间短等优点，已获得广泛运用。本研究2组病人术中出血量较少、住院时间较短，与既往报道结果一致[5]。但A3型胸腰椎骨折终板严重塌陷者，单纯经皮短节段固定通过撑开复位很难对终板中央区塌陷，面临着复位不佳及随访期复位丢失等问题，既往采用各类辅助工具进行撬拨复位器材要求较高，难度较大，还容易造成继发性脊髓、神经损伤，因此寻找简单、有效、安全的辅助手段在提升伴终板严重塌陷的A3型胸腰椎骨折经皮内固定的近远期疗效中具有重要意义[6]。经皮终板复位螺钉技术通过经骨折椎置入的单轴经皮椎弓根螺钉辅助终板复位，在该类骨折中具有良好的运用前景。

表2 2组随访指标比较

本研究结果显示，观察组术后7 d、末次随访时伤椎中部高度比均显著高于对照组(P<0.01)，说明能经皮终板复位螺钉技术够有效进行终板中央部塌陷复位，且操作简单，不增加手术时间与术中出血。对照组复位效果不佳原因在于后路螺钉复位原理是前纵韧带、纤维环对骨折块的牵拉复位，而部分A3型胸腰椎骨折终板粉碎较严重，尤其是终板中央部的骨块与周围游离，未附着纤维环、韧带，无法获得良好的间接复位效果[7-8]。而观察组运用经皮终板复位螺钉技术，术前设计骨折椎置钉头倾、外倾角度，要求骨折椎置螺钉通过椎弓根且尖端位于游离终板下方，头倾角、外倾角较传统置钉增加，即利用撬拨置入游离终板下方2枚单轴经皮椎弓根螺钉进行终板骨折复位，获得良好的终板复位效果。对2组后凸Cobb角进行随访比较发现，观察组末次随访后凸Cobb角低于对照组(P<0.01)，提示经皮终板复位螺钉技术还有助于降低术后矫正丢失。可能与良好的终板复位能减少因创伤性许莫结节导致的椎间盘退变以及邻近椎间盘高度丢失有关[9-10]。虽然本研究结果表明经皮终板复位螺钉技术在伴终板严重塌陷的A3型胸腰椎骨折经皮内固定术中运用效果良好，但手术仍需要注意以下几点[11]：(1)术前需要仔细观察X线片、CT等影像资料，设计好骨折椎置钉的角度与深度。(2)为降低骨折椎上移的后柱及神经损伤，拧紧螺帽辅助复位时建议反复进行拧紧、放松再拧紧，并逐渐进行钉尾尾倾，让螺钉于连接杆上滑动。该项技术还需要把握一定的适应证[12-13]，包括：(1)单椎骨折，且无神经、脊髓损伤。(2)骨折椎上终板严重塌陷者；(3)终板中央骨块体积稍大且尽量居中。(4)骨折椎后柱保持完整且双侧椎功能完整。

综上所述，经皮终板复位螺钉技术在伴终板严重塌陷的A3型胸腰椎骨折经皮内固定术中能够有效进行终板中央部塌陷复位，减少术后后凸Cobb角及伤椎中部高度丢失。