前额无色素性黑素瘤一例

杨 静 蔡 梅 周晓鸿 熊 臻

昆明医科大学第二附属医院，昆明，650101

临床资料患者，女，72岁。右侧额部包块1年，术后复发1个月。患者一年前无明显诱因右侧额部出现约1.0 cm×0.5 cm大皮色结节，无自觉症状，结节逐渐增大至2.0 cm×0.6 cm，伴瘙痒、疼痛，3个月前至某三甲医院就诊，行手术切除后送病检及免疫组化检查诊断为“上皮样神经纤维瘤”。近1个月来原手术切口位置再次出现结节并迅速增大至约4.5 cm×4.0 cm，伴有肿胀、疼痛、渗液及右眼眶压迫感，自用甲紫液外擦渗液处无好转，遂至我科就诊。既往无特殊病史及家族史。体格检查：生命体征平稳。一般情况可，循环、呼吸等系统检查无特殊。皮肤科情况：右侧额部可触及一约4.5 cm×4.0 cm淡红色包块，质韧，形状不规则，边界不清，移动度差，其下与骨膜粘连。轻度发红，部分有脓痂覆盖，皮损中央可见约3.0 cm×2.0 cm不规则溃疡，结痂(图1)。

既往实验室检查及诊断：右侧额部包块超声：探及实质不均回声结节，2.2 cm×0.6 cm，形态欠规则，边界欠清，CDF、CDE未见确切血流信号，考虑炎性结节可能。组织病理+免疫组化：上皮样神经纤维瘤伴局部富于细胞及重度慢性非特异性炎；CK(-)、VImentin(+)、CD68(+)、CD(-)、SMA(+)灶性、Calponin(+)灶性、S-100(+)、HMB45(-)、CD38(+)。诊断：上皮样神经纤维瘤。复发后我院实验室检查及诊断：头颅CT平扫+增强：右侧额部皮下组织内见不规则等T1稍长T2信号影，约4.5 cm×3.9 cm×1.1 cm，边界欠清，增强扫描呈中度强化表现，局部皮肤破溃，性质倾向恶性。联系首次就诊医院获取剩余标本再次行组织病理+免疫组化示：光镜下表皮明显萎缩变薄，部分皮突消失，表皮基底层色素细胞增生活跃，真皮全层可见大量肿瘤组织,肿瘤细胞大多呈梭形，部分呈巢状分布，细胞异型明显，可见核分裂象。间质内见大量淋巴浆细胞样细胞呈片状浸润(图2)；Melan-A(部分阳性)、S-100(+)，综合外院和我院资料并病理片省外专家会诊，诊断为：黑素瘤(图3)。

治疗：联系首次就诊医院获取剩余病变组织委托上海思路迪生物技术有限公司行基因检测：PD-L1免疫组化阳性(10.00%)； ALK、MET、PDGFRA、ROS1基因变异，均为临床意义不明突变。CD274、BRAF、BRCA1、BRCA2、EGFR、HER2、KIT、KRAS、NRAS、RET基因未检测到突变。体细胞突变丰度：NF1：p.R416*Exon11(6.81%)、ATM：p.R1730* Exon35(8.61%)、ARID1A：p.Y1719Cfs*4 Exon20(6.40%)、PREX2：p.W1301* Exon32(4.24%)、RIT1：p.M90I Exon5(18.56%)、TERT：c.-146C>T(6.49%)、KMT2C：p.Q2462* Exon37(4.66%)、TET2：p.A1505T Exon10(6.59%)、ARID2：p.Q1100* Exon15(6.07%)。因患者PD-L1免疫组化(+)、BRAF基因检测阴性，使用可瑞达(Keytruda)靶向阻断PD-1/PD-L1通路，促进人体自身的免疫系统杀伤黑素瘤细胞，目前共治疗6个疗程，但疗效不佳(图4)。患者目前包块持续长大压迫眼眶至右眼不能视物，中央部呈灰黑色，并有结痂。 右侧颈部数个淋巴结肿大，约鹌鹑蛋大，变硬，与周围组织粘连。患者拒绝行淋巴结活检。

图1 右侧额部皮损 图2 表皮明显萎缩变薄，部分皮突消失，表皮基底层色素细胞增生活跃。真皮全层可见大量肿瘤组织,肿瘤细胞大多呈梭形，部分呈巢状分布，细胞异型明显，可见核分裂象。间质内见大量淋巴浆样细胞呈片状浸润(HE,2a:×200;2b:×400)

图3 免疫组化 3a:S-100(+) (×200);3b: HMB45(-)(×100);3c:Melan-A部分阳性(×200) 图4 可瑞达治疗6个疗程后皮损

讨论黑素瘤起源于外胚层的神经嵴，是一种恶性程度极高的肿瘤，预后不良，皮肤恶性肿瘤中约65%的死亡病例为黑素瘤[1]。近年来发病率持续增高，2018年世界卫生组织全球癌症统计中，黑素瘤新发病例287 723例，排名21位[2]，同时因紫外线照射被认为是黑素瘤的主要致病因素之一，而云南地处高原，海拔较高，紫外线辐射强，黑素瘤发病率相对于其他地区较高，对黑素瘤的准确诊断就显得更为重要。虽然黑素瘤诊断和鉴别诊断除了临床表现外主要依据组织病理学和免疫组化检查已经形成共识[3]，但因恶性黑素瘤组织病理镜下结构和形态多样，对于临床表现不典型，组织病理镜下为低色素或无色素型的黑素瘤诊断仍显得很困难，误诊率高。该患者首次外院就诊时由于临床表现不典型与国家卫生与健康委员会发布的《黑素瘤诊疗规范(2018年版)》黑素瘤诊断的临床症状包含的5点(非对称：色素斑的一半与另一半不对称；边缘不规则：边缘不整或有切迹、锯齿等；颜色改变：表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等不同颜色；直径：色素痣直径>5～6 mm或明显长大；隆起：瘤体会有轻微的隆起)均不相同，以无症状性淡红色结节起病，院外组织病理镜下为无色素型，提示上皮样神经纤维瘤伴局部富于细胞及重度慢性非特异性炎；同时免疫组化提示：S-100(+)、HMB45(-)、VImentin(+)，与神经纤维瘤诊断相似[4，5]，是造成误诊的原因之一。结合该病例对于临床表现及病理检查不典型的患者，免疫组化标记物的选用及结果判读就显得更为重要，黑色素瘤诊断特征性标记物包括S-100、HMB45、Melan A、SOX-10等。

S-100蛋白敏感性较高，约为95%[6]，是黑素瘤的筛选指标[3],结合该病例无论患者是否有典型的黑素瘤临床症状及组织病理镜下表现，对于免疫组化S-100阳性的患者，均因考虑黑素瘤诊断的可能性。但S-100蛋白除了在黑素瘤中表达还可以在组织细胞、脂肪细胞等细胞中表达，特异性不高，必须结合其他标记物进行判断[7]，提高诊断的准确率。

HMB45为黑素细胞特异性抗体，仅表达于黑素瘤和增生活跃的黑素细胞[8]，与正常组织及非黑色素瘤不反应[9]，相关学者研究该抗体表达特异度从76.47%～95.00%之间[10-12]，检测灵敏度超过90.00%[13]，为黑素瘤鉴别的重要指标。但在梭形细胞黑素瘤、促纤维生成型黑素瘤中HMB45几乎不表达[14],患者在院外就诊时免疫组化提示HMB45(-)，同时我院组织病理镜检结果提示组织以无色素型梭形异型细胞为主，与该研究相符，这也提示我们，对于S-100(+)、HMB45(-)的患者，需考虑HMB45(-)可能是因为组织类型以梭形细胞、促纤维生成细胞为主，不能因为HMB45(-)简单排除黑素瘤的诊断，需增加其他标记物辅助诊断。

Melan A为T细胞1识别的黑素瘤抗原，是黑素细胞上存在的谱系特异性跨膜蛋白质，是诊断黑素瘤较有用的免疫组化标记物，但也存在良性黑素细胞中[15]。在相关研究中Melanie A诊断黑素瘤的敏感性从85.70%～96.70%，特异性约为77.50%[9，10，16]，诊断黑素瘤敏感性较HMB45高，同时Melan A在无色素黑素瘤中具有较高的敏感性和特异性[17]。本例患者临床症状不典型且组织病理镜下为无色素型，免疫组化提示HMB45(-)，因此在我院就诊时选用了敏感性高于HMB45且在无色素黑素瘤中具有较高的敏感性和特异性的Melan A作为辅助诊断标记物，最终确诊。这也进一步说明Melan A不论在典型病例及不典型病例诊断中可以常规选用，和其他标记物配合诊断黑素瘤，以提高诊断准确率。

黑素瘤常用的免疫组化标记物除了以上3种外，近些年研究较多的标记物还有SOX-10，它是一种相对新的黑素细胞标记蛋白，对胚胎期黑素细胞形成、成熟等都有重要意义[18，19]。相关学者研究均提示SOX-10对于鉴别黑素细胞与非黑素细胞肿瘤比S-100及HBM45等其他标记物更加高效[20，21]，有条件的医疗机构也可以在黑素瘤辅助诊断中运用。

黑素瘤恶性程度较高，出现肿瘤细胞扩散后五年存活率不足30.0%[22]，但如果能早期确诊，运用Mohs显微描记手术将肿瘤切净并后续综合治疗，5年生存期可提高到95%[23]。如果该患者首诊时诊断正确，可能不会导致复发危及生命，这也警示我们黑素瘤早期准确诊断极为重要。典型黑素瘤可以通过典型临床症状推导出初步诊断后通过组织病理和免疫组化佐证从而确诊，而对于和患者类似的仅占全部黑素瘤2.0%[24]的不典型无色素性黑素瘤，相关研究表明误诊率高达53.0%～75.0%[25，26]，此时免疫组化标记物选用及结果解读就显得十分重要，因每一个标记物均有各自特点，且没有任何标记物可以独立诊断，所以在日常临床工作中需严格掌握每个标记物的特点，除了S-100筛选外还因根据患者情况，适当组合其他标记物协同诊断，以提高黑素瘤的诊断准确性。治疗上患者使用可瑞达(Keytruda)靶向阻断PD-1/PD-L1通路疗效不佳，可能因该药物潜在疗效与患者PD-1/PD-L1表达水平相关[27]，而患者PD-1/PD-L1表达水平较低故效果并不明显，但相关研究表明，靶向治疗和免疫治疗能提高患者的客观缓解率(objective response rate，ORR)，延长总生存期(overall survival，OS)及无进展生存期(progression-free survival，PFS)[28]，对于有条件的患者仍然应该在基因检测指导的基础上积极运用。